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华医世界  学中医，疗效就是金标准！ --李赛美教授  李赛美教授是广州中医药大学伤寒教研室主任， 在临床中强调“经典回归临床”，临床疗效确切！ 在华医世界第六期“万人学伤寒”公益微课上， 李赛美教授为数万名中医学子深入讲授了《伤寒论》四诊方法撷微。 在课程中，李赛美教授结合经典讲授了四诊辨治疾病之法， 同学们好评如潮，纷纷表示对于提升临床技能十分有效。 本文为课程内容节选，李赛美教授结合《伤寒论》原文， 为我们讲解了应用经典思维问胸腹、问经期、问旧病等问诊之法。 用3分钟耐心读完，学会经典思维问诊之法，有效提升临床技能。  十问歌 一问寒热二问汗， 三问头身四问便， 五问饮食六问胸腹， 七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因。 问胸腹 《伤寒论》太阳辨证的结胸痞证，阳明实证，少阳病，太阴病等，都涉及到胸腹的症状。 一般来讲，结胸无虚证，病因是由于热邪或寒邪跟体内的水饮或者是痰饮相搏结。 病症表现：心下至少腹硬满，不可近者，脉沉而紧，心下痛，按之石硬。 痞证多虚实夹杂，特点就是“按之濡，但气痞耳”。 按剑突下胃脘部，张仲景描述是“心下痞，按之濡，但气痞耳”， 如果按之痞硬，是夹有湿邪。就不是“但气痞耳”， 比如说夹水饮，夹痰湿，生姜泻心汤证，就有心下痞，按有抵抗感。 少阳病胁下的痞硬，或者是胁下的硬满，或者胸胁的苦满，涉及到大柴胡汤证。  太阴病的腹症“腹满而吐，时腹自痛”，是脾阳不足，寒湿内阻所导致的。 太阴病的腹痛，是由于脾阳不足，寒湿内阻，随着呕泄，腹痛可以慢慢减轻。 但实际上病情是加重的，所以叫“时腹自痛”。 一阵阵的痛，也可以暂时缓解，随着呕泄寒湿的排泄以后，短暂的时间，阳气得以贯通，所以腹痛可以暂时解除。 随着下利越来越重，反过来寒湿可以损伤阳气，所以病人出现了“时腹自痛，下利益甚”。 太阴病腹痛喜按，偏虚偏寒，夹寒湿之邪，通过按，阳气可以得到短暂疏通。 太阴病还有另外一种腹痛症，病在经脉，太阴经脉不和。 腹痛特点是时腹自痛或腹满时痛，间歇性的疼痛，或者是大实痛， 疼痛剧烈，病人可转阳明腑实证，大便不通，方里用到了桂枝加芍药汤，以及桂枝加大黄汤。 阳明腑实证：腹大满不通，或者是绕脐痛。 代表了阳明燥湿内结、气机瘀滞，随着病情的发展，由局部的痞满燥实，逐渐到痞满燥实居前。 病人出现腹胀满，从腹大满不通，转为绕脐痛，出现内敛内闭的情况，所以疼痛变得拒按。 临床上还有一种气血不足，经脉失养的腹痛。 如小建中汤证，也腹痛，腹中急痛，也是喜温喜按的， 病人伴有全身气血不足的一些表现。 还有就是气虚、气滞、腹胀的。 如厚朴生姜半夏甘草人参汤证，是虚实夹杂证。   问聋 肾开窍于耳，心寄窍于耳，而少阳的经脉是绕耳廓的， 耳聋我们一般认为是肾气亏虚的表现，与少阴少阳密切相关。 少阳中风，两耳无所闻（264） 这种耳聋属实证，是胆火上炎，清窍被扰的表现。 未持脉时，病人叉手自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。 所以然者，以重发汗，虚故如此。（75） 这种耳聋属虚证，发汗太过损伤了心阴心阳，导致耳窍失扬。  问口渴 《伤寒论》阴伤口渴，阳明病的热证， 如白虎加参汤证：“大烦渴不解，欲饮水数升者。” 气精损伤比较严重，所以仲景用人参来益气生津。 厥阴病的渴 上热下寒。 上热就有消渴，这种消渴叫“渴欲饮水，饮不解渴，及饮及消”。 跟现在中医讲的消渴病不一样，它只是一个症状。 2 水饮内停，膀胱气化失司的渴 五苓散证的消渴，“烦渴，渴欲饮水，水入即吐者”。 是由于水饮内停，膀胱不能气化蒸腾津液，这种渴应该是喜热饮多，而且一般来讲饮水量不多。 在《伤寒论》里五苓散证是烦渴，咳得很厉害，很剧烈。 但伸舌有津液，并未伤阴，病人有小便不利，可以推测，这个渴在上焦，但源头是在下焦， 是太阳膀胱的气化不能蒸腾所导致。 3 寒饮的渴 寒饮内停，津液不布，小青龙汤证，“或渴”“或不渴”“或服汤以咳者”。 寒饮内停，阳气不足，津液内停。 寒饮内停一般不会口渴，当然也有个别的口渴，膀胱蒸腾的津液的能力下降，出现了口渴。 还有由不渴又到渴，合了小青龙汤反应，阳气还没有及时的分布开，津液短暂不能布达，也代表寒饮将化。 还有肾的阳气不足，津液不化，或者下利太甚而伤阴。“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救。” 下利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴，都有下利， 以口渴不渴作为少阴病和太阴病的分水岭。 太阴病是因为脾阳不足，寒湿内阻，所以没有提到伤阴。 阴就可以确诊为少阴病，有个渐进的过程，由于泻利太久了，由阳虚而损及到阴。 湿而发黄的茵陈蒿汤证 “渴饮水浆”，由于肾的蒸腾。另一方面阴液不足，也可以出现口渴。 肝热内迫阳明的白头翁汤证 “热利下重者”“下利欲饮水者”这都代表了热利、腹痛、腹泻、甚至脓血便、还有里急后重、热利下重。 肝藏血，肝热内迫大肠，所以下利的同时还有便脓血。 由于热盛伤津，所以病人也会出现口渴，皆有阴伤。 小柴胡汤证 “或渴”，是由于枢机不利，少阳的胆郁化热伤阴所导致。 口渴六经病皆有，原因各不相同    问经期 《伤寒论》少阳病的热入血室证，讨论妇人经水问题的有三条。 妇人中风 发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。（143） 妇人中风，经期外感。仲景提出来，严重的可以用刺期门放血疗法。 妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，小柴胡汤主之。（144） 妇人经期外感，寒热如疟，胸胁下满，这种情况称之为热入血室。 热入血室证可以柴胡剂，通过柴胡调肝，调少阳胆热，泻厥阴肝热。 妇女以血为本，肝藏血，通过泻少阳的胆热，间接的泻厥阴的热邪。 治疗方面就是祛邪， 或刺期门放血； 或小柴胡汤和解枢机； 或邪随经水下行，所以叫“血自下，下者愈”。像调胃承气汤、桃核承气汤证。 女性血分有邪气，月经排经的时候，也是出邪气的特别时期。 问宿疾 宿疾又叫痼疾。慢性病或者积久难以治疗的病。 比如太阳病桂枝汤证的兼证，有喘用桂枝汤加厚朴杏子汤，厚朴、杏子降气平喘。 若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17） 内饮湿热的人禁用桂枝汤，要了解病人的基础病或者体质的状况。 风家，表解而不了了者，十二日复。（10） 经常感受风邪的患者，病人长期感受外邪，胃气比较弱，所以需要一定的时间来调养。 凡用栀子汤，病人旧微溏，不可与服之。（81） 栀子豉汤证，有脾虚肠寒的，用栀子豉汤就不合适了。 如果是脾有寒，胸膈有热，可以考虑用栀子干姜汤。 问喜恶 病人的喜恶往往是内在环境对疾病鉴别的一个重要的依据。 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11） 外有所缺，那有所需。所以这种喜恶是内在的真实反应。 五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。（282） 太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则复。（71） 阳明的里热炙甚“身热，汗自出，不恶寒反恶热。” 都是病的自觉症状，如吴茱萸汤证，胃中虚寒，浊阴上逆，如果是热证就不能受纳。 问治疗过程 由于体质的原因，病证的变化具有一定的规律，治疗经过是一个十分重要的辨证信息。 《伤寒论》里记录了大量失治，误治的案例，这反映了仲景对治疗过程的重视。 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。（131） 都是下法，一个结胸一个痞，由于脏腑的虚损的不同，病位不同，临床表现也不相同。 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61） 肾阳虚烦躁证。 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118） 心阳虚烦躁。 伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（61） 脾虚水停证。 同样误治的方法，为什么有些出现肾阳虚，有些心阳虚，有些脾阳虚？ 因为体质的原因所导致的。在问的过程中，让我们对病人的体质也有所了解。 问药后反应 问药后反应可以作为一个前车之鉴，让治疗有一个方向。 伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,利不止。医以理中与之,利益甚。 理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。（159） 通过原文的学习，告诫我们止利的4种方法： ①病人下利，心下痞硬，用半夏泻心汤类方。通过调理枢机，平调寒热止利。 ②脾阳虚衰，用理中汤温中健脾，祛湿而达到止利的效果。 ③赤石脂禹余粮汤止泻 ④利小便，实大便 仲景反映了他的思维，也给我们一个借鉴。大家可以视具体的情况来运用。 药后的反应也能够帮助我们对疾病作出判断。 伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41） 小青龙汤证是外寒内饮，病人不渴，也有少数口渴的。 症状不一样，背后的病机是有区别的。 “服汤已咳者，此寒气欲解也。”由不渴到渴，反过是个好现象，是阳气慢慢恢复， 只是津液还没有及时布达开，所以出现短暂的口渴。 服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（46） 麻黄汤证，比如病人喝麻黄汤出血。 第一、那是麻黄汤上火了，临床上来讲，尽管出血，但是舌脉没变，是没问题的。 第二、《伤寒论》里边谈到了还可以继续用麻黄汤，只要表证太阳病伤寒表湿证仍在，我们就大胆的用。 《伤寒论》的麻黄汤证，这是仲景给药以后，通过病人的反应了解到的信息，对于当今来讲，也是非常受用。 药物的反应性要仔细甄别，不一定一边倒都是坏事情。 《伤寒论》把这些宝贵的经验都记录下来了，宝贵的经验留给了我们。 李赛美教授是广州中医药大学伤寒教研室主任，李赛美教授学识渊博，其学子、患者遍布海内外， 她用深厚的中医功底和确切的疗效赢得无数患者的好评，是我们中医人的榜样。 11月16-18日，李赛美教授携6位大师亲临北京，在2018华医世界年度盛典传授自己数十年的宝贵临床经验。 今年的盛典，有12位专家及领导出席，5场经方实战讲座，30位大咖分享。 这个500位中医人的聚会，一年仅有一次，你还在等什么？ |
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