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内容提要：讨论了两个话题，一﹒太阳篇总论；二﹒太阳篇首（条文1、2、3、6）。太阳篇首分为4部分，①太阳篇提纲，②太阳中风，③太阳伤寒，④太阳温病。 朋友们大家好，这是“茶话《伤寒论》”的第5讲。经过了一个繁忙的春节，又和大家见面了，祝大家在新的一年中工作顺利、身体健康、中医水平扶摇直上！从这一讲开始，我们一起讨论《伤寒论》六经篇的具体内容。先回答一个问题，有朋友问我，说他自己对周易术数方面的知识不是很熟悉，问我可以不可以在“茶话《伤寒论》”系列中穿插一些这方面的内容？我在这里统一答复，我自己对中医的理解和我多年的阴阳术数的思维方式是一体的，所以我讲述问题的过程中，“象数思维”的习惯就已经包含在其中，只要大家不是感觉特别别扭，说明已经潜移默化地接受了这种思维方式。 我们先讨论中医里面的两个重要概念，“证”和“病”。证，在中医里面可以理解为身体运行的偏差，也就是身体运转的异常，即（科班）所谓的“病机”，比如寒邪闭表、肝脾下陷、胆火逆行、湿热下注等等。“经方”就是中医经典中的方药，包含于《黄帝内经》、《伤寒论》和《金匮要略》。因为“方剂”这个词很容易与科班教材“《方剂学》”之类相混淆，所以我在讲述问题的时候会尽量避免“方剂”这个词。在经方中，证的命名通常以方的名称来命名，比如“桂枝汤证”、“麻黄汤证”、“乌梅丸证”、“温经汤证”等等。麻黄汤证，就是寒邪闭表，但我们通常不说“寒邪闭表证”，而是说麻黄汤证，这样的表达方式，既包含了身体偏差，又给出了解决方案。所谓“病”，在我们现在，指的是一种或多种具有关联的特定症状的集合。比如耳鸣就是一种病，耳鸣的原因就是证。肾虚、胆火逆行、气虚、痰阻清窍等都会引起耳鸣。某人胆火逆行引起耳鸣，我们可以用温胆汤来治疗，这种耳鸣就是温胆汤证。但是温胆汤证不一定都会耳鸣，为了具有针对性，我个人一般称为“温胆汤证耳鸣”。在中医里，几乎不存在什么病名，比如中医里面不存在“高血压”这个病名，但是存在“肝阳上亢”这个证名（注意，“肝阳上亢”只是高血压类型中的一种）。后世中医著作有很多按症状来分类，如“黄疸”、“臌胀”、“吐血”、女性的“行经腹痛”等，这也只是为了方便查阅，具体状况仍然以“证”来描述。所以，“证”和“病”在我们现在不能通用的。但是在《伤寒论》中，“XX病”有，时候指的是症状，有时候指的是证。如“太阳病”有时候指的是太阳提纲的那些症状，有时候指的是太阳中风或太阳伤寒。 中医的学习和数理逻辑的学习完全不同，它不只是一个循序渐进倾斜上升的过程，而是像上台阶一样层层质变的过程。数理逻辑就像盖楼房，从基础到顶层逐渐积累；而中医的学习是从个体规律到普遍规律，从积累到顿悟的过程。就像烧开水，不论你在90度、95度徘徊了多久，只要水没有烧开，永远都是生水，而生水与开水之间有本质的区别。形容一下，学习中医的过程就像画老虎，先要大体知道老虎是什么样子，然后具体了解老虎身体的每个部分和其它动物的区别，接着把每个部分组合起来，注意，这时候并不像老虎，因为只是个组合，没有出现真老虎的那种“神”，还需要不断地修正部分与部分之间、部分与整体之间的和谐关系，直到看上去能感受到跟真老虎一样，才算把老虎画“活”了。我自己毫无艺术天分，但世间的事情道理都是相通的，中医和艺术有相似之处，自己做事入神，别人看起来传神，这大体上就是灵魂所在。而数理逻辑那一套，是纯粹单层的、线性的法则，只要完成组合就算任务结束，不存在灵性的积淀，也不存在感应于人心而（“复活”）传神的问题。说到“传神”，又有人出来指责中医类似“玄学”，这是不存在的。原因是教育偏差，并非中医“玄冥难测”，而是我们所接受到的教育被隐藏掉了这部分学问，让我们陷入于适应逻辑推理、规则套路而忽略了人的灵性，所以只要找回自己的灵性，让自我觉醒，这些问题很容易解决。不好意思，偏题了。 明白了“证”和“病”的区别，我们正式讨论《伤寒论》。 第1个话题：太阳篇总论 大多数《伤寒论》注解缺乏对整体的总结，比如太阳篇讲了些什么，阳明篇讲了些什么，以及相互的关联，等等。在《桂林古本伤寒杂病论》中，六经篇总共442条条文，我们看每篇所占的条文数： 篇目 条文数 所占百分百 太阳篇在桂林本《伤寒论》六经篇占了41.63%，接近一半。在《伤寒论》“仲景原序”中有“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，所以学好了《伤寒论》就相当于学好了大半个中医，学好太阳篇，就相当于学好了一半《伤寒论》。桂林本《伤寒论》太阳篇上、中、下3卷，上卷32条17方，中卷99条39方，下卷53条37方，太阳篇合计184条93方，除去重复的7方，总共184条86方。 《伤寒论》的条文有些有方药有些没有方药，有人将有方的条文和无方的条文加以区别，我认为这样做没有意义。在康平本中，几乎所有的仲景原文都有方药，而没有方药的大多数（被我们认为）都是后人添加的，看做是对仲景原作的注解就可以了。写东西给别人看，是为了传意，是为了让别人能够明了我们所表达的意思，反过来，我们读别人的著作，也是为了了知别人所表达的意思，桂林本和宋本没有对仲景原作加以区分，所以我们在学习的时候应该以理解作者想表达的意思为主，不应该将太多注意力停留在字句层面。比如桂枝汤证，如“【6.16】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不可与之。”，后半句“若不上冲者，不可与之”是对桂枝汤使用条件的补充，还是围绕着桂枝汤，再比如“【7.93】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。”，这是一个观察经验，所以不需要把这类没有药方的条文分离出来。仲景没有留方，其中缘由，或不必留，或脱离篇旨，或避免陷入细节，或避免本末倒置，或避免不确定性以误人，……，亦或根本就不是仲景原作。然而，只要能学好现有的条文方药，就已经很了不起了。 之前讲过，《伤寒论》六经篇讲述了邪气从外向内的过程，同时具有直中脏腑、合病/并病的特点。太阳居于人体的最外层，也是传经的第一步，只要太阳表证未解或未传经/传脏/传腑，都与太阳证有关。因为条文太多，一一归纳很麻烦，我们从方药来看太阳篇的主要内容。列举出太阳篇上、中、下三部分所有的方药。 太阳篇上 我们看，太阳上篇主要是桂枝汤，我们称为“桂枝汤系列”；中篇葛根汤、麻黄汤、大小青龙汤都接近麻黄汤，我们称为“麻黄汤系列”；茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤等都有茯苓和桂枝，我们称为“苓桂系列”；大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤我们称为“陷胸证”；半夏泻心汤、大黄黄连黄芩泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，我们称为“泻心汤系列”，这大体上就是太阳篇的主要方药，同系列相互之间有微妙差异，了解这个梗概就行了。其它如白散、赤石脂禹余粮汤、旋覆代赭汤、瓜蒂散等，没有明显的群集，我们单独讨论。 第2个话题：太阳篇首 我们从条文来看： 辨太阳病脉证并治上 在康平本《伤寒论》中，条文有层次关系，比如湖南科学技术出版社出版的竖向排版的《古本康平伤寒论》中，六经篇有些条文顶格写，有些条文低一个字，有些条文低两个字。根据一般观点，顶格写的被认为是仲景原文，低一个字、低两格字的都被认为是后人所加。如【6.6】，在康平本《伤寒论》中“大阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”、“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”顶格写，其它部分均低一个字写。所以，我们在学习《伤寒论》的时候，为了避免误导，应该以仲景原文为主，后人追加的东西仅供参考。 在《茶话<伤寒论>》的文字讲义中，我们引用的条文都使用蓝色和绿色字体。参考康平本，蓝色字体表示仲景原文，绿色字体为后人之作。这些条文我们直接复制于pdf电子版“民间中医经典古籍电子丛书'桂林古本《伤寒杂病论》’”，每个条文前面有黑体中括号“【】”并包含数字，数字以点号隔开，点号前面的数字表示“卷”的序号，点号后边的数字条文的序号，比如“【6.3】”就是桂林本《伤寒论》第6卷第3个条文。 “辨太阳病脉证并治上”，这个篇目名称在康平本中并没有“脉证并治”四个字。我们知道中医四诊望、闻、问、切，切脉（还有如腹诊的按、压等）只是其中之一，前面讲过，四诊分析出的身体运行偏差叫“证”，给出的解决方案叫“方”。将四诊之一“脉”和身体运行偏差的“证”等同起来，这很明显是不合理的，所以我们采纳康平本，忽略掉“脉证并治”四字。 我们看第一个条文【6.1】“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”，“XX之为病”就是提纲，“太阳之为病”就是太阳篇提纲。之前讲过，提纲并不是篇目准绳，而是大体特征，这里包含3个方面，1脉浮，2头项强痛，3恶寒。脉，就是静脉血管跳动时的触觉感受，脉象，就是这种触觉感受所表现出来的状态、形象、模样，我们看，中医讲“象”而不是什么什么数值指标。这里的“脉浮”的所在位置，一般认为是寸口（寸口就是手腕处拇指一侧的高骨内侧的静脉血管），但是，这种认识有可能不全面，在《伤寒论》中出现过如“阳明脉”、“少阴脉”，所以这里的“脉”未必就是寸口脉。如果有人注解《伤寒论》就认定《伤寒论》中所言的“脉”是寸口脉，这很可能是错误的。所谓浮脉，就是手指刚刚碰到、没有用力的时候就能感觉到脉管在指下。需要有一个常识，脉象和人体的运转情况是一体的，很多书把脉象从证和方中剥离出来单独讨论，这不可取。脉浮，就是说人体的气血向的体表聚集，也可以理解为人体生理的关注点位于体表，反过来也一样，浮的反义词是沉，沉脉需要重按或按至骨才能感触到，脉沉一般是病在里。“头项强痛”，项就是脖子的后边（两侧叫“颈”），强在这里读“jiàng”，是“倔强”的“强”的意思，表示脖子僵硬、转向困难，不表示程度剧烈。“头项强痛”有两种解释，一种是脖子转向的时候僵硬疼痛、难以转向，跟“落枕（lào zhěn）”是一样的，另一种解释是“头痛项强”，即头痛、脖子僵硬。“恶寒”，“恶”读作“wù”，意思是讨厌、憎恨，恶寒就是怕冷。在这句条文中，“强”和“恶”都是多音字，而且都和我们当前使用这两个字的主要读音、意思不符，说明《伤寒论》不能以我们现在的字词意义想当然地去理解古文。这句条文合起来翻译，太阳病，脉浮，头痛、脖子僵硬，怕冷。有人说，太阳篇提纲应该加上“发热”两个字，但《伤寒论》太阳提纲并没有“发热”，而且，之前讲过的《黄帝内经﹒热论》篇，“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强”，也并未言及发热。 【6.2】“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”，是太阳篇的第一个主证，中风，因为在太阳篇下，所以也称为“太阳中风”。一定要注意，这里的“中风”和我们现在说的口眼歪斜、半身不遂的“中风”不是一回事，这里的“中风”是指风伤卫而引起的异常，表现在人的体表，后世为了加以区分，把《伤寒论》的中风叫做“伤风”，但我们依然使用《伤寒论》中的名词，叫“中风”。“发热”指体温高出平时，是客观指标而不是自我感受，就是摸起来烫烫的；“汗出”就是流汗，这“中风”中偏近于“自汗”，就是不由自主地出汗或者比平时更容易出汗。“恶风”和太阳篇提纲“恶寒”类似，“恶”就是怕的意思，“恶风”就是怕风。结合太阳篇提纲，我们看，中风就是太阳篇提纲“脉浮，头项强痛、恶寒”加上“发热，汗出，恶风，脉缓”。有经验的朋友都知道，太阳中风有明显的“恶风”，特别怕被风吹到，别人从他身边经过，走路带来的风都会让他觉得非常不舒服。举个例子，我之前有位女同事，上班期间，突然有一天就特别怕风，我从她身边经过，她吐槽说我走路的时候带过去的风让她很难受，我一听就知道是桂枝汤证，我给她把脉，脉象浮缓，刚好那几天，我在网上给儿子买的黄芪建中丸还没有带回家，我就给了她一颗，她下午吃了以后，第二天就好了，一切如常。“小建中汤”就是“桂枝汤”倍芍药加饴糖，“小建中汤”加黄芪就是“黄芪建中汤”，“黄芪建中汤”做成丸就叫“黄芪建中丸”。本来应该用“桂枝汤”，但是为了省事就用了“黄芪建中丸”，虽不完全对证但也八九不离十，所以效果很好。脉缓的“缓”，理解为“放松、松弛”、“不收紧”，而不是指速度迟缓，“脉缓”就是说按到脉管给人一种松散的感觉。与“脉缓”相对的，一个是脉紧，一个是脉弦。“紧”与“缓”相反，“紧”是“密切合拢”，就像绳子被拧得很紧一样。缓脉摸上去像棉花，软软的，紧脉摸上去像钢丝。弦脉，“弦”的本意是弓弦、琴弦一类两端拉紧而绷直。所以弦脉与紧脉又不同，紧脉指的是轴向断面的收紧状态，而弦脉是轴向的收紧。比如钢丝是弯的，这是紧脉而不是弦脉，如果钢丝被绷直，这既是紧脉又是弦脉。总体上，这句条文讲述“中风”的4个特点，第一脉发热；第二自汗；第三怕风，第四脉缓。 【6.3】“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”，这是太阳篇的第二个主证，太阳伤寒。“或已发热，或未发热”用了两个“或”，很明显发热不是必要条件。“必恶寒”，说明怕冷是必要条件。“体痛”就是身体疼痛，实际上是肌肉疼痛为主，就像前一天干过什么力气活肌肉被拉伤过一样；“呕逆”是呕吐、哕，尤其吃饭比较饱的时候，胸中和胃部一阵恶心，吃下去的食物涌上食道，也有可能会吐出来。“体痛、呕逆”是不是必要条件，这里又牵扯到一个古文断句的问题，读过竖向、繁体字、无断句的书的朋友都知道，古人的书是没有标点符号的，所以，“必”字后边的几个条件就很容易在断句上产生分歧，遇到这种问题必须用实际情况来验证，在这里，我认为不是必要条件，因为实际情况就是如此。“脉阴阳俱紧”，紧脉之前介绍过了，就是说脉的断面处于一种拘谨、合拢、收敛的状态，现在讨论脉的阴阳。有人说，“寸脉为阳，尺脉为阴”；有人说，“左脉为阳，右脉为阴”。但是在《伤寒论》“平脉法”中有“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；凡脉沉、涩、迟、弦、微，此名阴也”，这里阳脉的大脉必不紧，脉象如果处于拘紧的状态，就必然不会太大。那么，“脉阴阳俱紧”这里的“阴阳”很可能指的是位置，但是，还是跟前面一样，在《伤寒论》中，阴脉阳脉未必指的是寸口脉，未完全落实这个猜测之前，不能片面地认为这一定就是寸口脉。在实际中，“脉阴阳俱紧”就是左、右两手寸、关、尺都紧，但往往左手脉比右手脉明显一些，寸脉比尺脉明显一些。类似于【6.2】中风条，本条也是在太阳提纲“脉浮、头项强痛、恶寒”加上“恶寒、体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”，即太阳伤寒主证。 【6.4】和【6.5】讲的是“传经”，我们先跳过，接下来看【6.6】“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病；若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”。在康平本中，这句条文分做两个部分，顶格写的是“大阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”和“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”。出现了两个新的主证，“温病”和“风温”，“温病”在这里是太阳提纲下的一个主证，不恶寒，而且发热而渴。“温病”错误发汗以后如果身体灼热就是“风温”，这显然是后人添加的，但似乎可以看做是造成风温的一种原因。“风温”的脉象，假定为寸口脉，即左右手寸关尺都浮。自汗，身体沉重，嗜睡、鼻子呼吸的时候声音多齁（hōu），说话的时候发声有障碍。这里的“语言难出”是咽喉、嘴巴不听使唤，并不是头脑故障引起的。“灼热”要比“发热”温度高，像火烧一样烫。“齁”就是鼻息声、鼾声、哮喘一类，呼吸不畅通。“若被下者，小便不利，直视失溲”一句。“下”就是下法，使用通导大便的方法排除病邪。温病如果错误地使用了下法，会造成小便不利、遗尿，看东西的时候眼球不转动。“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”一句。“若被火者”的“火”，是指汉朝时期以火热强迫取汗的一种治病方法，有捂法、熏法、熨法、灸法、烧针、温针等等。“惊痫”，“痫”即繁体字“癇”，《康熙字典》“【说文】病也。【玉篇】小儿瘨病。【正字通】痫有风热，有惊邪，皆兼虚与痰。方书：小儿有五痫，五脏，各有畜所属。心痫，其声如羊。肝痫，其声如犬。脾痫，其声如牛。肺痫，其声如鸡。肾痫，其声如猪。发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦（chù nuò），口吐涎沫，食顷乃甦。【后汉·王符传】哺乳多则主痫病。”，除了症状描述，主要就是“食顷乃甦（sū，同“苏”）”，过一会就恢复正常了。瘛疭（chì zòng），《说文解字注》“瘛之言掣也，疭之言纵也”，“掣”就是拉、拽、抽，“纵”就是放任、不加拘束，合在一起就是肌肉、筋不听使唤而出现的手脚痉挛、口斜眼歪。如果温病错误地使用“火”法，则皮肤颜色微微发黄，严重一些会出现癫癎一样的状况，甚至手脚痉挛、口斜眼歪。如果肤色发黄而变黑，像烟熏过一样，失误一次尚且能够迁延时日，多次误治则非常危险。 【6.6】条在《伤寒论》中只是个引子，继续延伸下去就是温病的整个体系。一谈到“温病”，就立即有人出来说“温”不是六淫之一，不会导致生病。这个说法是对的，但这里的“温病”表达的意思是“热病”，因为一直沿袭这个名词，姑且这样称呼。条文很简短，但是隐含的内容很多。比如我们用《黄帝内经》来解《伤寒论》，可以这样理解：热邪犯太阳，“不恶寒”、“身灼热”、“自汗出”；热邪犯肺，“发热而渴”、“鼻息必齁”；热邪伤津，“小便不利”；热邪引起肝胆之热，“微发黄色，剧则如惊痫”；热邪引起筋燥，“瘈疭”。但是，我们之前讲过，学习中医有一个“顿悟”的过程，所以在一开始学习《伤寒论》的时候不用太关注怎样解释这些症状。另一个原因，有人认为《伤寒论》和《黄帝内经》是相互独立的，能不能用《黄帝内经》解《伤寒论》？等我们学习达到一定高度的时候再尝试。 最后一个问题，《伤寒论》是狭义伤寒还是广义伤寒？【6.6】条的温病、风温回答了这个问题，《伤寒论》是广义伤寒，也就一切外感病的统称。整体而言，《伤寒论》全文主要描述了“中风”和“伤寒”，提到了“温病”，有很多内伤热病。即使单从这个角度，说《伤寒论》是狭义伤寒也是不能立足的。《伤寒论》中的“寒”字，更应该理解成六淫或者外邪，这和我们平时所说的“五金”是一个道理。黄金只是金属的一种，而“五金”则表示了多种金属或金属制品，以“金”来指代金属这个大类和“寒”来代替六淫这个大类是类似的。 本篇内容总结一下，讨论了两个话题，第一，太阳篇总论，第二，太阳篇首。太阳篇首分为4部分，①太阳篇提纲，②太阳中风，③太阳伤寒，④太阳温病。 |
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