中医临床之补中益气治夜尿

对于夜尿频这一症状，大多考虑肾气虚的问题，而以肾气丸来治疗。下面两则本人治验，虽主症不是夜尿频，但夜尿频这一症状确实凸显，从补中益气人手治疗他症，夜尿频也获得显效，兹介绍如下。

这位患者是七十七岁的老太太，中等偏瘦的身材，面色黄白，似有贫血貌。人院是因为一月前拔牙诱发后背疼痛，心慌。一月来疼痛症状频繁发作，持续时间数分钟至半小时不等。追问病史，后背疼痛间断发作已两年余，未系统检查明确有无冠心病。既往有高血压、反流性食管炎、甲状腺功能减低病史。人院根据患者病史及症状特点，考虑为冠心病可能性大，建议进一步行冠脉造影或冠脉CT检查，患者及家属均拒绝，要求保守治疗，特别强调希望中药调治。

对于这样一个中医粉，自然得细细用心调治了。查房时患者一脸愁容，手捂着右半边脸，我还没问，患者就开口了：“大夫，你听我说，我这病就是因为一月前拔牙闹得，之前都挺好的，这一拔，不要紧，到现在还肿着呢，你看，没少吃消炎药。”边说边指着那右半边微肿的脸，“哎，拔了半天，那边大夫说还有点根留在里面，拔不出来了，吃点药就好了，到现在也没好，还老是犯心慌，这后背疼也勾起来了。

我试着要打断她的哭诉，但是患者还是一个劲地说，虽然在一旁的老爷子也有点烦了，但还是拿她没办法。很显然是一个很有主见的老太太。患者神疲乏力，语声略低，反反复复说一件事，间断发作后背疼痛，闷沉感疼痛，伴有心慌，气短，常自汗出，口干不欲饮，头晕，牙痛，时有反酸，食欲缺乏，自从拔牙以后，饮食一直很少，每天就喝一点点稀粥，眠差，夜尿频，一整夜五六次，大便干稀不调，舌淡黯，苔薄白而少，面略滑，脉沉弱。

很显然目前是以虚为主，心脾方面虚证表现很明显。从患者一脸愁容，主诉繁多，考虑存在肝气郁滞；另外患者口干不欲饮，舌苔面偏滑，且既往有反流性食管炎病史，牙痛，头晕，考虑可能存在痰饮浊邪。虽然患者舌黯，存在血瘀表现，考虑那只是患者年老血运较慢，痼疾而已，与本次发病应该无关。再者即便要予活血，患者目前脾胃功能不佳，活血也应当暂缓一缓。于是予以健脾益气，疏肝化饮，降浊制酸入手。

方中变通四君子汤健脾益气，以山药代白术，健脾益气而不伤阴，茯神代茯苓已增强安神宁心之力，稍佐半夏化痰饮浊邪，蔓荆子清降痰饮浊邪以利头目，竹叶、钩藤一清一平，防肝气上犯，诸花用来化解肝郁，海螵蛸、生牡蛎以镇浊邪上逆。自以为组方很精细，药效应该不错。谁知药进四剂，似效非效，考虑可能病情较重，药尚未达到功效是时间的问题，于是再进三剂。药进一周，病情并无进退。

这种用心处方，药效却不佳，患者还是很信任的感觉，总有点不是滋味儿。

当时确实没有想明白是怎么回事，有点感觉功力已经耗尽，仓促之下粗粗改方，调整为苓桂术甘汤合外台茯苓饮加玫瑰花、代代花、豆蔻、蔓荆子、淡竹叶，药进两剂，似有起色，头晕减轻，于是增大剂量继续予以三剂。时值周末，嘱患者继续服用。谁知周一查房，患者满脸愁容，诉自周五晚上起服上药一小时后出现腹中肠鸣，进而腹泻三次，心慌气短加重。刚开始还以为是吃了什么脏东西导致的闹肚子，于是第二日仍坚持服用了上药，谁知还是半小时到一小时左右，开始腹痛腹泻，一日四五次。于是停了药。到周一早上还是有点腹泻，查房之前已经两次了。

久病未好，还新增腹泻，这个真是让我很尴尬，但是患者还是很信任的要我再调处方，真是一个不错的老太太。于是我调整思路，忽然脑子闪过句话“中气不足，溲便为之变”，这个是《内经》里的话。我再次查看患者脸愁容，面无神采，上有牙痛，下有腹泻，详问一下患者腹泻时伴有灼热感，胃纳不佳，食后腹胀，眠差，夜尿五六次，整个一个中气不足，阴火四起，上炎故而牙痛，下流因而便频而灼热感。于是我调整为补中益气汤加减。

方用补中益气汤补中益气升阳，加黄柏泻阴火，蔓荆子降泻浊邪，玫瑰花、旋覆花疏肝解郁，考虑上三药皆降，予以加生麦芽升清阳兼能疏肝气，以防疏肝导致气下陷太过。

药进三剂，诸症豁然而解，腹泻早除，牙肿痛全消，心慌后背疼痛未发纳较前明显好转，食后腹胀已不明显，睡眠转佳，最令人意外的是服药两天后夜尿频居然完全没有了。患者甚是高兴。药已显效，继续予以上方十四剂，带药回家。

两周后，患者回病房复诊，言谈举止较入院是判若两人，心慌、背痛直未作，纳眠佳，夜尿无。患者喜好乒乓球运动，问能否逐渐恢复此项运动。我查患者舌转淡红，苔薄白，脉弦仍弱，建议还是静养一段时间，处方以补中益气汤十四剂善后。嘱药后可改丸药，以补中益气丸加桂附地黄丸常服。后来大约过了一个月左右，患者又来复诊，说是偶有心慌不适，睡眠饮食夜尿均未反复，一问因为两天前接连打了几天乒乓球。我仍处方以补中益气汤加补骨脂、菟丝子、女贞子、旱莲草，以补中健脾益肾，同时建议患者减少运动量，告知患者劳伤气血的道理。后来患者未再来复诊，我想可能真的割舍了那个乒乓球运动吧。

后来我分析整个过程，这个患者初诊处方虽从脾胃入手，兼用了治疗邪实诸药，但因为处方中药物升少降多，故而未见疗效。但是也并未进一步加重病情。次诊处方，孟浪地用了外台茯苓饮，因方中含有枳实，推荡之力较强，有泻元气之嫌，故而病情加重，还好迷途知返。三诊补中益气为主，虽有蔓荆子、玫瑰花、旋覆花之降，不仅量小，且用了生麦芽之升提辅助，故而获得显效。至于那个夜尿频的问题，我想刚开始就是一个共同的病机，那就是中气不足，“中气不足，溲便为之变”并不是指大便，应该是大小便都会因为中气不足，而发生变化。这个中气得补，溲便复常，自然无夜尿了。

第二位患者也是一个七十七岁的老太太，主因“胸痛反复发作十余年，加重一周”入院。患者一月前曾于我科行冠脉造影检查，明确冠心病诊断，并于右冠脉植入两枚支架治疗。术后规律服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等药物治疗，症状一度改善。一周前无明显诱因再次出现胸痛，持续时间长，四十分钟至一小时，服用单硝酸异山梨酯、曲美他嗪后症状缓解不明显。患者既往有高血压、糖尿病、血脂异常病史；有过脑梗死病史，无明显后遗症；二十年前曾行左侧甲状腺瘤切除术，术后两年开始出现甲状腺功能减低，规律服用左甲状腺素钠片洽疗；五十年前因阑尾炎切除了阑尾；十年前有过脑外伤病史，自诉遗留有陈旧性脑出血灶。

入院查房见患者形体中等，面色暗黄无光泽，语声低微，神情焦虑复向大夫确认是不是支架又堵了。查舌淡黯，苔薄白略腻，脉弱，两寸尤甚。除胸痛不适外，尚有气短乏力，头晕腹胀，纳谷不香，口中略感黏腻不爽，睡眠不佳，需服地西泮方能入睡，多梦易醒，小便频而不畅，夜间更甚，夜尿三四次，大便尚可。中医查体发现下肢皮肤白，双下肢不肿，腹部底力较弱，无明显胸胁苦满，胃脘部有轻度抵触感。

此病人入院时间晚于上一病人，因此我吸取了上一次的教训，从患者两寸脉弱，结合腹胀、食欲缺乏、面色黄暗无光泽等脾虚诸症来考虑，直接选用了补中益气汤。至于患者存在的焦虑，一直担心支架是不是又堵塞了，我想用补中益气升阳是可以解决问题的。因为从东垣立方之意，本就是补中升阳，助春木之气上浮，木生火，心主火，心在志为喜，心火得补，喜自上来，愁容自然消逝。分析患者胸痛病机，从“诸痛痒疮，皆属于心”来考虑，“心为阳中之太阳”，痒为阳郁于肤表，疮为阳郁于肌腠，至于痛嘛，我想哪痛大概哪的阳气被郁了，所以有“不通则痛”的说法。那个“不荣则痛”的观点我是不太赞成的，虽然有些疼痛，比如虚证，确实表面上看那个是不荣的，但只要他痛，那个不荣之中必然会存在郁在那里不通的阳气。你看那个小儿麻痹症的肌肉萎缩，可谓是不荣，但是他不痛，因为没有不通的阳气郁于那，所以不痛。

因此患者胸痛，我考虑有一股阳气被围困在胸中，寻找围困阳气的浊邪，从苔腻、口中黏腻考虑为饮邪所致，所以合用了吴茱萸温降浊饮。因为舌黯，且患者胸痛位置固定，考虑存在血瘀，但患者中气如此亏虚，活血恐伤阳气，因此只少用了降香取其辛香入络，降气祛络中血瘀。患者神疲乏力，舌苔薄，口淡无味，予以加用了生脉散益气滋阴，炮姜、益智仁温中醒脾。因患者小便不畅，一方面考虑中气不足，溲便为之变；另一方面，患者腹部底力弱，两尺脉亦弱，且年高，考虑肾阳亦不足，加用石韦引经入下焦，九香虫咸温入肾温补下元。

药进三剂，患者胸痹未发，睡眠转佳，胃口转好，腹胀减轻，小便频明显好转，夜尿已除，舌转淡红，苔薄白，脉弱。因胃口转好，较前明显能吃了，带来了一个副反应，那就是血糖较前明显高了。患者症状明显减轻了，自然高兴，因此要求中药里加一点降糖药。曾读国医大师颜德馨的书，看到文中提到鸟不宿、地锦草两味药降血糖效果较佳，于是往医嘱库里一搜，药房还真有地锦草这药，于是便想尝试一番。因患者胸痹未作，且考虑患者消渴病史日久，结合舌脉，存在阴虚之机，所以去了的吴茱萸及九香虫。

谁知药进一剂，第二日晨查房，患者诉夜尿再次复发，夜尿三次，但别的症状未反复。刚开始考虑可能是患者之前服用的是颗粒剂，晚上服药时所用水少，现在服的是汤剂，整整200ml呢，而且是睡前半小时服用的，因此夜尿反复了。于是建议提前两小时服用，以观后效。三剂之后，症状依然，夜尿频频，余症尚可。

细思药物变化并不大，怎药效前后相差如此悬殊。再看患者舌转淡黯，苔面偏润，考虑阳气被伤，于是恍然大悟原来的锦草虽能降糖，毕竟是一个寒凉之药，患者脾肾阳气本就亏虚，方中虽有益智仁之温，终归难敌地锦草之寒。

药进四剂，症状明显改善，夜尿近日来偶有一次，腹胀除，纳眠佳，胸痛未发，舌转淡红，苔薄白，脉仍弱。患者要求出院，予以上方十四剂，带药回家休养。

本案，初起汲取案一教训，直接从“中气不足，溲便为之变”，抓住中气不足病机，予以补中升阳之法，结合痛则不通理论，以吴茱萸、降香涤除浊邪，同时考虑患者久病气阴耗伤，仿薛已《内科摘要》法中补中益气合用生脉散法，因肾亦虚弱，合用了温肾壮阳之九香虫，故而首诊取效甚捷。次诊，囿于地锦草降糖之说，寒凉之性不熟，以至邯郸学步，病情反复。最终醒悟，以补中益气、温脾益肾而收功。

对于夜尿来说，两案均有中气不足之共同病机，符合《内经》“中气不足，溲便为之变”的理论，故而能够取效。中气不足，上焦之气岂能足，上焦之气心也、一肺也。肺主治节，通调水道，肺气不足，上不能制约下，因此会出现尿频，所以治疗肺痿的那个甘草干姜汤可以治疗遗尿，那么补中益气汤可以治疗夜尿频自然也不足为怪。不过后案，显然还存在肾阳亏虚的病机在里面，所以二诊补中益气合生脉散、地锦草之法，反而症状反复。举一反三，如果后案，仅用温肾阳之法，我想夜尿也是难以控制的。