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那天我正准备结束下午的门诊，突然进来几个人，我一看原来是一个实习的学生带了两个人进来，其中一个年轻的女性，一看就有病，我问是怎么了。学生说：“老师您帮忙看看，我朋友发烧一直不退，十多天了。”我让她坐下，仔细地面诊了起来，患者头面油垢，面色偏白，身着重裘。他们接着叙述着患者的病情。 原来这姑娘十多天前因为阑尾炎，在我们这做的阑尾切除术，术后伤口恢复还好，后来要出院了突然感冒发烧了，好在阑尾切口处没有感染，很快拆线了。但是发热一直未退，也用了多种抗生素治疗，之后又从外科辗转到了呼吸科。刚开始是一整天都发热，现在是一到午后就发热，发热前有恶寒，一直烧到黎明，就逐渐热退身凉了。第二天接着如此，这种情况已经有十多天了。 我一听这个发热类型，不就是往来寒热么！咋那么像《伤寒论》中的小柴胡汤证呢，再问患者还真有恶心，不欲饮食。问着问着越来越像小柴胡汤证原文记载的“心烦喜呕、默默不欲饮食”，此外还稍有咳嗽，再看舌象，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。 我想这么典型的小柴胡汤证，之前的医师怎么可能会漏掉呢?正准备下笔处方时，一看患者此前服用的药方就是小柴胡加减方。但是患者说那个药方吃了好几天了也没见疗效。 我开始怀疑辨证的准确性了，于是我看了再看患者舌头，舌淡红，苔薄白，舌面偏润，舌质偏嫩，脉象没有问题确实是沉细弱。我想这个莫非不是伤寒，而是温病，温病中湿温证可以经久不解反复发热，但是我以往治疗的湿温病证不少。大多舌苔偏腻，因为舌苔腻是湿邪的一个辨证标准，但是这个患者舌苔怎么看都不是腻的那种。莫非还是伤寒，只是前面那个医师的药方小柴胡加减用药不对，所以没有疗效。心中有疑惑，没敢孟浪下笔处方其实如果患者舌苔腻的话，我会很快断定它就是温病中的湿温，但是这个舌苔不腻，我还是有些疑虑，不过出于多年经验的积累我刚开始还是有点倾向是温病。于是我还是盯着这个舌象不放过，进一步细思。 我想伤寒，邪从外入，先侵太阳，而后一路入内；而温病从口鼻而入，虽说有外邪因素，但是我认为温热之邪是人体阳气透发不及，郁于体内所致。也就是说我理解的温病是热自内出，因为有风邪、湿邪阻隔，热透不畅，故而有风温、湿温之别。伤寒是寒邪侵扰，阳气或被困而发热，或被伤而退化成阴证。温病是，热自内起，风湿阻隔，风湿一退，热便透发，温病自解。所以伤寒证，有发热，必然舌面不润，因为热因寒困，阳气抗邪力强方能发热，阳热亢津液必少。而温病，热自内起，初起热力尚微，津液必随热而上达，故舌面必润，后期热甚津伤，另当别论。所以小柴胡汤证中仲景有说“舌上白苔者”，我想这个白苔必然是不润的，而湿温证的腻苔虽因湿阻，热自内透，必然是湿润的。想至此感觉一下豁然明朗，柳暗花明的感觉。 但是我还是下意识地探察了一下患者腹部，如我所料，果然没有明显的胸胁苦满，倒是胃脘部有轻压痛。这下我敢断定一定不是小柴胡汤证了，因为在张仲景《伤寒杂病论》中胸胁苦满这一症状，对于其他几大主症来说，更为重要。没有胸胁苦满，基本上可以否定小柴胡汤。不是柴胡系汤证的伤寒，这个当然更不是桂枝、麻黄类方的伤寒了。 那不是伤寒，是否就一定是温病呢? 当然不能这么定，因为发热还有内伤发热呢，毕竟患者手术后元气虚损是有的。但是因为患者发热前有恶寒，而且还很明显，前人说“有一分恶寒便有一分表证”，很显然不是内伤发热。 于是我继续分析，患者发热，显然是阳气被困阻住了，阳气不得入于阴中，浮散于身之肌表，所以出现发热，如仲景所说“阳浮者热自发”。 阳气浮越于表，是什么邪气阻隔的呢?温病中的邪气最常见的无非两种，很显然，风温证的头痛、咽痛诸症皆没有，风温自然不是。那只有可能是湿温了，湿邪困阻出现恶心，不欲饮食是可以理解的。所以我处了一张三仁汤加大豆黄卷、焦神曲加减方，总共开了五剂。  患者因为住院时间近一个月，发烧也半月有余，虽然一直也没有退烧，但是血常规提示白细胞一直是正常的，现在感觉体力较前稍有好转，虽然热没有退，还是想着出院先回去休养。出于高度的信任，打算回家就吃我的中药看看了。临走时我坚定地告诉患者这个烧退不难，吃几剂药一定会退的，不过不要吃抗生素了。 几天后我碰到那个带她来看病的实习生，他告诉我说那个患者的烧早就退了，吃了大概两剂药后就退了。我也回答那个就是湿温，这个方子退烧是经得起考验的。 |
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