广 州中 医 药大 学 第 一 附属 医 院 ( 广州关 彤 卢永智 林 昌 松 刘晓玲 陈光 星5 1 0 60 2 ) 指导:陈 纪 藩 陈 纪 藩 教授 是 广东 省 名 中 医,广 州 中 医 药 大 学首 席教 授,第 三、四 批 全 国 老 中 医 药专 家学 术 经验继承 工 作 指 导 老 师,陈教 授从事 医 疗、教 学、科研 和 管 理 工 作 近 五 十载,学识渊 博,治 学严 谨,为 人清 廉,在中 医 药防治风 湿 病领域 辛 勤 耕 耘,擅 长 运 用 《 金匾 要略 》 及 《 内经 》、《 伤寒 论 》 等 经 典 著 作的 理 法 方 药 进 行辨证论 治,辨 证上 主 张 注重整 体,治 疗 上 推 崇 从 本 论 治,调和 阴 阳,平补 平泻。现 将陈纪 藩 教授 治 疗风湿病经验 简 述 如 下。 1 . 虚是 风 湿病 发 病 的 根 本 内 因 , 多 种病 邪交 错 是 其病机特 点 陈 教授 认为 , 风 湿病 的 发 生 多 以人 体营 卫 失 调 、 气 血不 足 、 肝肾 亏 损等为 内 因 , 由于 先天 察 赋 不 足 , 导 致筋 骨 失 养 而 空 虚 , 一 旦 起 居 饮食稍有 不 慎 , 外 界 的风 、 寒 、 湿 、 热 之 邪 便趁虚而入 。 正 如 《 金 匾 要略 》 所说 : “ 五 脏元 真 通 畅 , 人即 安 和 , 客气 邪风 , 中 人 多 死 。 ” 元 真之气 以 先 天 精 气 为 基 础 , 赖 后 天 水谷之 气 培 育 。 元 真通 畅 , 即 元 真 之气 充 盛而 通 行全 身 , 不易受邪 发病 。 若元 真 不 足 , 脏 腑功 能 失 调 , 则 客气 邪 风 等 各种致 病 因 素 侵犯 人 体 , 最终 导 致风 湿 病发 生 。 因 此 正气 虚弱是 风 湿 病 发 病 的 根 本内 因 。 陈教授 指 出 , 按 照唯 物 辩证 法的观 点 , 外 因 需通 过 内 因 起作 用 , 因 此 , 对 风 湿病 发 病 的认识 是 完 全符 合 辩 证唯 物 主 义观点 的 。 对 于 病 机 , 陈 教授 认为阴 阳 失 和 , 虚 实 互 见 , 寒热 错杂 , 风 、 寒 、 热 、 湿 、 痰 、 癖 等多种 病邪 交 错 是 风 湿病 的 病 机 特点 。 如 类 风 湿 关节炎 , 肝肾 、 气血亏虚是 本 病 发 生 的内 因 , 而 风寒湿 邪 侵袭则 为 发病 的 诱 因 。 在 病变 的发展和 转 归 中 , 一 方面 , 正 虚 招邪 , 邪 恋 损 正 , 如 此 反 复 , 虚 实 相 兼 ; 另 一 方 面 , 随着体 质 偏 胜 、 药食等 因 素 的 影 响 , 风 湿之 邪 或从 阳 化 热 , 或 从 阴 化 寒 , 或阴 损 及 阳 , 或 阳 损及 阴 , 表现为 寒 热 错杂 、 阴 阳 两 虚 的证 候 , 终则 脏 腑功能 失 调 , 湿 邪 胶着 不 解 , 痰癖 凝 结 关节 而 筋 伤 骨 损 , 肢体 畸形 废 用 。 2 . 调 和 阴 阳 是 风湿病 的 治疗大 法 尽 管 风 湿 病的 病 因 病机 十 分 复 杂 , 但 在 治 疗 上 , 陈 教授 一 贯 主 张 以 调 和 阴 阳 作为 风 湿 病 治 疗的 根 本 大 法 。 陈教授 认 为 , 中 医 药 治 病 以调和 为 旨 , 最 终达 到 阴 阳 的 平 衡 。 早 在 《 内 经 》 就 已 提 出 “ 谨 察 阴 阳 之 所在 而调 之 , 以 平 为 期 , ’ , “ 阴平阳 秘 , 精神 乃 治 ” 等 观 点 。 “ 调和 ” 思 想 也 是仲景 学说 的重要 组 成 部 分 。 仲景 强调 “ 阴阳 自 和 者 , 必 自愈 ” , 《 金匾 要略 》 提 出 “ 阴 阳 相得 , 其 气乃行 , 大气 一 转 , 其 气 乃 散 。 ” 阴 阳 相 得 , 则 气 血 调 , 营 卫 和 , 精 神 乃 治 ; 反 之 若 阴阳 失和则百 病 由 生 。 《 金匾要略 》 中的 理 、 法 、 方 、 药就 充 分 体现 了和调阴阳 , 使 阴 平 阳 秘 、 其病 可 去 的 辩 证 法 思 想 。 可 见 , 尽 管 风 湿 病 的 病 理 变 化 复杂 多端 , 但 均 可 用 “ 阴 阳 失 和 ” 来 概括 , 风湿 病 的 治 法 多 种 多样 , 但总 不 离 “ 调和阴 阳 ” 这 一 根 本 大法 。 3 . 辨病 与 辨证 相 结 合 , 具 体 治 法因 人 而 异 风湿病中 , 不 同 病种 具 有 不同的 病 机特 点和 预 后 , 如 类 风 湿关节炎 侵 犯 四 肢 关 节 , 致 筋 伤骨损 , 关 节 畸 形 , 但较 少 侵 蚀 脏腑 ; 而 系统 性 红 斑 狼疮 虽 然 也 会 出 现 关节肿 痛 , 但 不 致筋 骨畸 形 , 反 而 日 久 邪陷 营 血 , 内 伤 脏腑 , 损 耗 阴 阳 。 因 此 , 对 于 不 同 病种 , 或同一 病 种 的 不 同阶段 的 治 法 , 陈 教 授 主 张 应 病证结 合 , 辨 证 施法 。 3 . 1 攻补兼施 风 湿病 是 一 种慢性 全 身 性疾病 , 多 表 现 为 病 程 长 , 病 情 复杂 , 多 是 正 虚 邪 恋的病 理 状 态 , 处 理 好 扶 正 与 祛 邪 的 关 系 , 是 治 疗中 需 要 全程关 注 的问题 。 陈教授 认 为扶 正重 在气 血 , 补 益 重 在脾 肾 。 气 血旺盛 流 行 , 则邪 去 痹 开 。 具体运 用 中 , 气 血 俱虚者 常 四 物 、 四 君合而用 之 ; 气虚为 主 者 , 用 四君子 汤 加淮 山 、 黄蔑 ; 血 虚 为 主 者 , 用 四 物 汤 加 阿 胶 : 健脾 益 气喜 用 补 中 益 气 汤 ; 补肾常 用 八 味 肾 气 丸 加 减 , 偏 肾 阳 虚 者 , 加用 仙 灵 脾 、 杜 仲 ; 偏 肾 阴 虚者 , 去 附 子 , 加 龟 板 、 黄精 、 构祀 等 。 、 后世 的 独 活 寄 生 汤 亦 是 陈 教 授的 常 用 方 , 方 中 杜 仲 是陈 教 授 治 疗 类 风 湿 关节 炎 常用 药 , 具 有补 肝 肾 、 强 筋 骨 之功 。 如 《 本草 汇 言 》 云 : “ 凡 下 焦 之虚 , 非杜仲 不 补 ; 下 焦 之湿 , 非杜仲 不 利 ; 足 胫之 酸 , 非 杜 仲 不去 ; 腰膝 之痛 , 非杜仲 不 除 。 ” 关 于 祛 邪 , 陈 教 授认为 , 一 般 而 论 , 痹 证 多 因 风 寒湿 邪 所 致 , 由 于 病 程冗 长 , 病情 复杂 , 多有 湿 邪久 留 不 去 , 湿邪 留恋往往 贯穿 于风 湿 病 的整个病 理 过 程 , 故 除 湿为 治 疗 之 第 一 要 务 ; 湿 留 日 久聚 而 成 痰 ; 气 血阻 痹 日 久而成 癖 。 所 以 , 在 祛 邪 方 面 , 既要注 意 风 寒 湿 邪 , 更 应注 意痰 癖 为患 。 真 气不 足 , 痰 疲 交 阻 , 既 是风 湿病病 理 变 化的 结 果 , 亦 是 造 成 风 湿 病 缠 绵难愈 的 重要 因 素 。 因 此 , 在 论治 中适当 选 用 化 痰 、 祛 癖 药 是 很 必 要 的 。 但 由于 患者 有 正 虚的 一面 , 在方药选 用 时 , 平 补 平泻是 其 要 旨 , 多 用 淡渗 利湿 、 健 脾化痰 、 活 血 化癖 之 法 , 少用逐湿 , 破 血 逐 癖 之峻 剂 。 3 . 2 寒温 并 用 风湿病 由于 病 程较 长 , 加 之 体 质 、 病 因 、 时令 、 气候 、 生 活 习 惯 以及治疗 方法 等诸 多 因 素 的 影 响 , 常 常 呈 现 寒 热错杂的现象 , 面对 这 种 病情错 杂之证 , 陈 教授 主 张 必 须 用药 性 相反的 药 物 并 投 的方法方 能取 得 临 床 疗效 , 因为 药物 性 味各 有 所 偏 , 藉 药 物 的这 种偏 性 可 纠 正 人 体 阴 阳 的 偏 颇 , 使 之 恢 复 平 衡 。 运 用这 种 治 疗 方 法 , 通 过适当的寒 温 配 伍 , 可 以缓解 方中 寒 凉药或温热药的过偏之性 , 从 而 做 到 平 补平攻 , 获得 更 为 满 意 的 治 疗 效 果 。 如 痛风 性 关 节 炎 多为 寒湿内 蕴 , 化浊 化热之证 , 患者 虽 局 部 红 肿 , 但舌脉 尽 显 寒湿 , 陈 教授 常 用 五 荃 散 合 化 湿清 热 的 土 获 荃 、 川草 薛 、 银 花 藤等常 能 奏 效 。 3 . 3 燥 润 互 济 燥润 互 济 的 治 法在 治 疗 风 湿 病 中应是一 种 重要的治 疗方法 , 风 湿病的 病 理 变 化 中 , 有肝肾 气 血不 足 , 筋骨 失 养 之 正 虚 , 又 有 风湿 痰疲之邪 恋 。 祛风 、 除 湿 、 化痰多 用 辛燥之 品 。 但 是 过 用 久 用 辛燥 的 药 物 往 往易 造 成耗 液 燥筋 之 弊 , 容 易 造 成 筋脉 失 养 , 倘 若 只 用 养 血 滋养 之 品 则有留湿 生 痰 之 虞 , 临 床 运用方 药 时 , 要注意 运 用 燥 润互 济 的治 疗方法 , 比 如 陈 教授 治 疗硬皮 病 时 , 常将活 血 化 癖 的当 归 、 红 花 、 水 蛙 、 土 鳖 虫 配伍养 阴润 燥的 麦 冬 、 石 解 、 玉 竹 等 。 4 . 方药 运用 4 . 1 针对病 因 病 位选药 , 加 减 重 在 精 妙 风 湿 病 病 因 复 杂 , 病程漫 长 , 陈 教 授 诊病十分 注重了 解 患 者发病 及 病 情变 化的 原 因 , 陈教 授 认 为 , 不同 病 因 致 病 的 症 状特 点不一 样 , 治 疗 上也 有很大 差 异 。 在 辨病 辨 证 的 基 础 上 , 针对 患者 起病 或 变 证的原 因 精 确 加减药味 , 能 大 大提 高临床 疗 效 。 陈 教授 临 床常 用 加 减 法 包括 : 偏 于风 者酌加防 风 、 羌 活 、 川 芍 ; 偏 于 寒 者酌 加 麻黄 、 桂 枝 、 制 附子 、 干 姜 、 细 辛 ; 偏 于 湿 者酌加川 草 薛 、 绵茵 陈 、 泽泻 、 威 灵 仙 ; 偏 于 热 者 , 其 中风热者酌加忍 冬 藤 、 白花蛇舌 草 ; 肝 肾 阴虚 者 , 加续 断 、 桑 寄 生 、 干 地黄 、 女 贞 子 、 旱 莲 草 、 玉 竹等 ; 偏 于 癖者 加 三 七 、 姜 黄 、 川 芍 、 当归 、 丹参 、 泽兰 、 桃 仁 、 红花 ; 脾 胃 不和 加 获 荃 、 砂仁 、 紫 苏 梗 、 桑 螺峭 ; 气 血不 调 加 桂枝 、 黄茂 、 益 母 草 、 鸡 血 藤 。 此 外 , 陈教授擅 长 借 助药 物 的 归 经属 性 , 针 对 不同的 病 位 选 用不同 药物 以 求 直中病所 。 例如 : 病 在 上 肢者 酌 加 桑 枝 、 桂枝 、 姜黄 ; 病 在 下 肢 者 酌加牛膝 、 杜仲 ; 腰背 部 加 杜 仲 、 桑 寄 生 、 续 断 、 鹿含 草 等 ; 胸 部加引经 药 积 壳 、 丝 瓜 络 等 ; 病在 头 项 者 加菊花 、 葛 根 、 钩 藤 ; 筋 脉 拘 挛 者 常 加木 瓜 、 白 芍 、 甘草 、 玉 竹 、 山 药 等 滋 养筋 脉 。 . 4 2 惯 用 药对 , 巧 用虫药 , 不 离藤类 陈 教授在 临证 中 对 药对 以及虫 类药 、 藤 类 药 的 运 用可 谓 出 神 入 化 , 得 心 应手 。 陈 教 授认为 , 药对 用 得 好 , 可以 事半功倍 , 提 高 处 方 的 整 体 疗效 。 功 用相近者 , 合用针对主证 ; 功用不同者 , 相 伍制其弊 端 ; 功 用 相 反 者 , 调 和 纠其偏颇 ` 2 , 。 陈教授 临 床常 用药对 包 括 : 桑 枝 配 桂 枝 , 缓 解 上下 肢 疼 痛 ; 芍 药配 甘草 , 酸甘化阴 , 缓急 止 痛 ; 桑 枝 配木 瓜 , 舒 筋 脉缓拘 急 ; 桂枝 配 黄 蔑 , 益 气 通 阳行 痹 ; 牡丹 皮 配 赤 芍 , 凉 血 活 血 ; 泽兰配 泽 泻 , 利 水 消 肿渗 湿 ; 土 获等配川 草 薛 , 对 湿 热 痹 能利 湿 分清 浊 ; 浙贝 母配 胆南 星 , 消关 节 顽 肿 属 痰 湿 滞 络者 。 等 等 。 虫 类 药 和 藤 类 药 同具 通络之 功 , 对 于风 湿病 关 节 肿 痛畸 形 者 , 适当加 用 使 治 疗更有针对性 , 有 效 祛 除 顽 痹 。 痹证 日 久 , “ 久 病入络 ” , ’ ’ 久 病 必 癖 ” , 在 治 疗时 除散 风 祛 湿 通 络外 , 可 以酌 加地龙 、 娱 蛤 、 蝎 子 、 乌梢 蛇 、 穿 山 甲 等走窜搜 剔 之 品 , 搜 剔筋 骨 , 通 经活 络 , 清除顽痹 , 取 “ 虫 蚁迅速 飞 走 之灵 ” 的 特性 , 借其 “ 禅 飞 者升 , 走 者 降 , 血 无凝著 , 气 可 宣通 , 搜剔 络 遂之癖 类 ” 的 特 点 治 疗 痹 证 。 若 见 关 节 畸 形 , 屈 伸 不 利 , 多 用 桑 枝 、 桂 枝 、 络 石 藤 、 宽筋藤 、 鸡 血 藤 、 银花 藤 、 海 风 藤等通 经活络 。 5 . 注 重功能 锻 炼 和 心 理 疏导 许多 患者 因 为 关节 疼 痛 而长 期 让 关 节 处 于 制动状 态 , 日 久导 致 关 节 僵直畸 形 , 生活 质 量 明 显下 降 , 陈教 授 认 为 , 对 于风 湿病患者 , 关 节动则 通 , 静 则 僵 , 一 定 要 重 视对 患 者关节功能锻炼 的 指 导 ; 例如 , 类风湿关节炎 患 者 晨 起的肢体体操有助 于 改善 患者 的晨僵现 象 , 强直性 脊 柱炎 患 者 最 适 合 在 不 负 重的 情 况 下 游 泳 和 骑单车 , 可以 明显 改善脊柱功 能 。 另 外 , “ 生 命在 于 运 动 ” , 有 规 律 的锻 炼 能 增 强 体质 , 有 利 于 疾 病的 康复 。 中 医 注重 情 志 致病 , 更注 重 情 志 治 病 , 我们 在 临 床中 观 察 到 , 风 湿 病 患者 在 获 知 所 患 疾病 为 慢性 病 后 , 常 出 现 心 理 障 碍 , 主要 表现为焦 虑 、 悲 观 、 惊 恐 等 , 陈教授 指 出 , 思 伤 脾 , 悲 伤 肺 , 恐 伤 肾 , 不 健康 的 情 绪 状 态 有 碍疾病 康复 , 在 治 疗中 一定 要 重 视对 患 者 的 心 理 疏 导 , 告 知 他 们风湿 病 不是 不 治 之症 , 而是 慢 性病 , 经过 规 范 合理 的 治 疗 , 大 部 分患者 能改善 生 存质 量 。 陈 教授在临 证 处 方 时 , 常针 对 患 者异常 心 理状态 , 拟 出 甘麦大 枣汤 、 百 合地黄 汤 及逍 遥 散 等经 方 名 方 , 每每 见 效 。 |
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