儿科医声

适应症

1.脐动脉插管适应证 

①危重新生儿需要持续监测动脉血压者;

②危重新生儿或早产儿需要多次采动脉血者；

③快速同步换血者。

2. 脐静脉插管适应证

①产房复苏急救或危重抢救需要迅速建立静脉通道者;

②危重患儿或极低出生体重儿需要静脉通路者；

③特殊患儿需要监测中心静脉压力者;

④需要换血者。

禁忌症

1.脐部感染。

2.坏死性小肠结肠炎。
3.腹膜炎。
4.下肢或臀部局部血管受损。

操作前准备

1.操作器具

脐动脉导管(体重<1500g用3.5Fr,体重≥1500g用5.0Fr),T型接管,5ml注射器，眼科镊，弯头镊，血管钳,剪刀,外科刀,卵圆钳,脐带结扎线,持针器,缝针,缝线，肝素生理盐水(1U/ml) ,无菌铺巾,消毒用品。

2.操作前测量

测量患儿肩(锁骨外侧端上缘)至脐根部的距离,估计插管深度；使用公式根据出生体重来估算插入长度：脐动脉插管长度(cm)=2.5 x BW(kg) 9.7,脐静脉插管长度(cm)=1.5 x BW(kg) 5.6。一般来说，脐动脉高位应插到T6~T10，低位应插到L4~L5。脐静脉插管需放置于下腔静脉中(横膈上和左心房之间)。

3.将脐动脉插管、静脉插管尾端依次接上T型接管和装有肝素生理盐水的5ml注射器，将肝素生理盐水充满插管系统,不能有任何气泡。

操作方法

1.将患儿置于辐射保温台下，仰卧，固定四肢。操作者严格遵循无菌操作原则。

2.采用无痛碘溶液严格消毒脐部及其周围皮肤。需要注意的是,对于极低出生体重儿，由于皮肤未发育成熟,容易造成化学灼伤所以在消毒后需要用无菌注射用水清洗干净。消毒结束后铺中(见彩图2-4)。

图2-4  新生儿脐动脉置管术铺巾消毒操作

3.先在脐带根部皮肤上缘用脐带绳结扎用以防止出血。然后在距离脐带根部约lcm处整齐切断脐带。根据解剖特点排认脐动脉和脐静脉(见彩图2-5):脐静脉管腔粗，壁薄，营位于脐残端的12点处；脐动脉管腔小，壁厚而色白。插管前成将脐静脉腔内小血块清除干净。

图2-5  新生儿脐动静脉置管术位置

4.使用血管钳固定好脐带,然后将眼科镊轻轻插入脐动脉约0.5cm，缓慢扩张脐动脉约1分钟以避免脐动脉痉挛。然后将脐静脉插管插入脐静脉。可将脐带向尾侧牵拉以助插入。

5. 将脐动脉插管缓慢插入脐动脉。当插管通过脐带根部进入髂动脉分支处往往会感到有阻力，可将插管退出1~2cm,静置1~2分钟后再缓慢旋转推进，直到估测插管深度。

6.如果脐静脉插管在未达到预先计算的插入深度前遇到阻力,通常是插管进入了门脉系统或肝内静脉的分支内。将插管退至皮下,轻轻转动后再次插入。

7.达到估测插管深度后，回抽注射器，如果回血通畅,表明在动脉中，可使用缝扎和胶布桥式法双重固定脐动脉插管。

8. 如果用于急救复苏给药或换血，脐静脉只需放在低位(通常2~5cm)并可顺利回抽血即可。如果是用作监测中心静脉压或长期给药，脐静脉需放置于下腔静脉中(横膈上和左心房之间，T9~T10之间)。可用缝扎和胶布桥式法双重固定脐动脉插管。

9.操作结束后，立即做床旁X线定位。

10.当出现以下情况可考虑拔除脐动脉插管:①如果患儿病情好转,无需再持续监测血压或频繁采血;②出现插管有关并发症;③脐动脉放置时间超过7天。拔管时应缓慢拔出脐动脉插管，以使脐动脉有足够的时间收缩而避免出血。

注意事项

1.严格无菌操作，预防感染。
2.脐动脉插管时动作要轻柔，以免损伤血管，若插入时有阻挡感可暂停片刻，然后再缓慢进入，还可适当旋转插管以利推进。若确实不能顺利进入预定位置者，可从另一根脐动脉插入。

并发症及处理

1.血管破裂

操作轻柔，切忌暴力操作。

2.血管痉挛

由于插管引起的血管痉挛造成下肢变色是最常见的并发症。可表现为插管中或插管后出现一侧大腿发白或发紫。可暂停插管并将插管退出一定长度，热敷对侧大腿直至痉挛侧大腿颜色恢复正常，然后再继续插管。如果上述处理30分钟后症状无明显缓解，需拔出脐动脉插管，从另一根脐动脉插入。

3.血栓形成

血栓形成会影响重要脏器如肾、肠道或下肢的血液供应。可表现为高血压，血尿,NEC征象，背部、等部或下肢的皮肤变色。一旦怀疑有血栓存在时,需行超声检查。如果趋声检查提示血栓较小，一旦怀疑有血栓存在时,需行超声检查。如果趋声检查提示血栓较小，只有高血压存在时，需拔除插管,然后根据血压情况做相应治疗。如果有栓塞形成、动脉搏动减弱或凝血功能异常(无颅内出血)，在拔除插管的同时要考虑肝素化治疗使部分凝血酶原时间(PTT)维持在正常值的2倍之间。如果血栓很大，造成了循环障碍，可使用纤溶疗法。新生儿期很少采用外科取栓治疗。

4.血栓栓塞

静脉插管引起的血栓分布可以很广泛，这些血栓可以继发感染，可能会引起全身广泛性脓肿。

5.感染

置管操作时要严格遵循无菌原则。置管后无需预防性使用抗生素。置管后临床一旦怀疑导管相关性感染，要立即拔除插管，留取相关培养后开始抗感染治疗。

6.心律失常

是由于插管插入太深进入心脏所致。只需将插管退出到下腔静脉中,观察心律情况，无需特殊治疗。

7.肝细胞坏死

是由于插管插入门静脉并输入高渗液体或药物所致。在X线片定位前只能通过脐静脉插管输入等渗液体。

8.其他

如导管破裂、肠坏死、难治性低血糖、空气栓塞或充血性心力衰竭等均少见；如心包积液、心脏压塞、胸腔积液、坏死性小肠结肠炎或腹膜穿孔等均少见。

(陈超)