【黄仕沛】大气一转，其气乃散​ ——顽固性呃逆案

苏某，男，55岁，籍贯潮州，香港商人。2年前，因工作压力较大，后而呃逆发作，易中、西医数十人，曾用镇静、解痉等药物，甚至用抗抑郁药皆不能缓解。中医先后用降气、理气、补气、温肝、扶阳等药物，暂无疗效。友人马先生之岳父，曾呃逆1周，吾用旋覆代赭汤加芍药而愈，经其说项，2012年11月来穗找我，适我到了澳洲讲学，未遇。2013年3月2日马先生悯其痛苦，又带我赴港为其诊治。苏先生久病困扰，苦不堪言。自诉2年来，无日不谈此病，现工作压力不大，虽呃逆困扰，仍能乐观开朗，并坦言对我不存治愈之奢念。言语间呃逆频频，呃声低沉，伴嗳气，胸翳闷。腹胀，矢气频连，大便日五六次，溏稀。无泛酸，饮食如常。睡眠很好，睡着后无发作，形体无消瘦。肢冷、汗少。舌苔厚白腻，脉沉细涩。经各大医院检查，心、肺、肝、脾、脑未发现异常。腹平片：“腹部各肠段充气严重；左上腹胃底积气，中腹部大量小肠积气，以回肠部为显，升结肠，横结肠积气。”处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实，处方如下：

桂枝30克　熟附子24克　细辛15克　麻黄15克（先煎）大 枣15克　炙甘草15克　生姜15克　法半夏24克 枳实30克　安桂心3克（焗服，兑）　4剂

嘱服完2剂后再联系，以加减药物。

3月4中午，患者来电，欣告当晚服药1剂，呃逆减缓，昨天（3日）服第2剂，呃逆仍未发作，至昨晚呃逆再作，入睡后方止，今晨未作，大便昨天1次。昨天服药后有几分钟短暂心悸，无汗，睡安。初见成效，乘胜而进。嘱上方再加麻黄5克即为20克，枳实再加30克即为60克，煎服如前法。

（黄仕沛前辈用麻黄经验：麻黄的发汗作用远胜于桂枝。根据临床观察，麻黄造成汗出过多是会有的，但即便用到25～30克，也不如造成心悸、手抖、失眠的多见。是否出现副作用，又和个人体质有关。所以临床上使用麻黄，应该从少量开始，逐渐加量。而且要跟踪患者服药后的反应，必要时多做几个心电图。往往副作用会在服药几天，血药浓度上去了才出现。这个时候可以稍减量，等到适应了，再慢慢把量加上去。详见医案：无汗用麻黄，有汗用桂枝，又当活看 ——三叉神经痛案）

3月5日晚来电说，服加重麻黄、枳实方后，腹胀减少，呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤，处方如下：

麻黄30克（先煎）附子24克 细辛15克　桂枝30克 厚朴 20克（后下） 法半夏24克 高丽参10克 柿蒂60克 丁香6克 炙甘草15克　生姜20克　安桂心 3克（焗服，兑）4剂

3月6日晚来电，服上方1剂腹胀又增，呃逆又复频作。并谓高丽参、丁香、柿蒂以往服之甚多，并不见效，何以先生又再用？一言惊醒。嘱停服余下3剂，再用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，麻黄30克。

3月7日晚来电：今天舒服多了，腹胀减，呃逆很少。

3月9日晚来电：三天来腹胀基本消散，呃逆间有一两声。守方4剂。

3月13日晚来电：四天来呃逆未作，余皆正常。嘱停服药，注意节制饮食。

沛按：呃逆古称“哕”，仲景用橘皮竹茹汤；后世多根据此病为胃气上逆而借用旋覆代赭汤；时方常用丁香柿蒂汤。我临床上运用上述各方时，常于方中配合芍药甘草汤亦常取效。此例触发余用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，实来自病人诉说病情时一句话。他说曾有一位西医说他的“腹胀乃源于吞气”。细心观察此例有别于其他呃逆患者，腹胀明显，矢气连连。由于呃逆频频，呃逆前不自主地先深呼吸，同时吞进气体，呃逆作时冲出气体少于吞进之气体，残留的气体积于腹中，腹胀满压迫膈肌，膈神经受刺激呃逆又作，如此往返循环，互为因果，故解决任何一个环节都是片面。此例患病近二年，特别顽固，前医亦不乏曾用上法者，必另辟蹊径方能奏功。

思《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满，胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则矢气，虚则遗尿，名曰气分”“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”此证脉沉细涩，肢冷，腹满，俱与此条相应，更有胁（一说应作“腹”）鸣相逐，故矢气连连。实阳气不鼓，营卫不利。故以桂枝去芍药汤以调营卫，麻黄、附子、细辛以兴阳，所谓益火之源，以消阴翳，大气一转，其气乃散矣。虽未言呃逆，实治呃逆也。吾窃以为此方桂枝、附子、细辛固为兴阳之品，而麻黄尤当不可或缺。

曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓二便不通案（见《黄仕沛经方亦步亦趋录》），又续命汤方治罗某小便失禁案（腰椎间盘突出），其妙则一也。二诊时，重蹈覆辙，高丽参用之胀气更甚，但仲景人参原可治“痞”，又颇费解也。

在现代医学看来，呃逆主要是膈肌痉挛，主要因为：

①迷走神经兴奋性增高；

②胃肠蠕动减弱；

③中枢神经（颅内压升高压迫延髓、延髓出血、缺血，高颈段病变）。

治疗上：①肌松药；②胃肠动力药；③抗抑郁、焦虑等。

在抑制兴奋性不能奏效的时候，也可以使用中枢兴奋药。西医使用中枢神经兴奋药，主要是采用肌肉注射利他林，呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆，其机制并不完全清楚，可能与其通过兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，以此来改变膈肌运动的节律，缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止有关。

我猜想，机理可能有两个：

第一，中枢兴奋药，兴奋了膈肌以外的呼吸肌，或者说兴奋了消化道的肌肉。其他肌肉通过调节自己的兴奋性，和过度兴奋的膈肌，达到一个动态的平衡，而慢慢协调地完成他们共同的工作，最终使膈肌的过度兴奋慢慢缓和下来。

第二，这个患者膈肌痉挛的原因，应该是抑郁焦虑使迷走神经兴奋性增高，在使用抗抑郁药，或者其他控制迷走兴奋、膈肌痉挛的办法不能奏效时，是否可以通过中枢神经兴奋药物，达到兴奋后抑制？

无论是使肌群运动协调，还是使过度兴奋的神经减低兴奋性，最终目的都是要达到一种平衡。要达到这种平衡不单单只有抑制一种办法，有时也可以通过兴奋解决过度兴奋的问题。

《金匮要略·水气病脉证并治》第30条“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满胁鸣相逐”讲的就是这种不平衡状态，这种状态下必须重新达到平衡，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。如何达到“阴阳相得”？用的不是常用的抑制的办法，而是兴奋的办法，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。而此方较西药有更明确的指征：“寸口脉迟而涩”“手足逆冷”“腹满胁鸣相逐”“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”

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