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顽 固 性 呃 逆 案（黄仕沛） 呃逆是常见症，常与胃气上逆有关。因于热者橘皮竹茹汤，因于虚者旋覆代赭汤，均可收满意的疗效。更有专药丁香，杮蒂效果也不错。但有些顽固性呃逆则非和胃降逆可治。应细心辨证，方证对应，方可凑效。 苏某，男，55岁，藉貫潮州，香港商人。二年前因工作压力较大，后而呃逆发作。易中西医十数，用镇静药，解痉药等，甚至抗抑郁药；中药降气，温肝，扶阳等，了无暂效。。 2013年3月2日经马先生介绍，我为其诊治。苏先生久病困扰，苦不堪言。自诉近两年来，无日不谈此病，并坦言对我不存能治愈的奢望。言语间呃逆频频，呃声低沉，伴嗳气，无泛酸，胸翳闷。腹胀，矢气频连。大便日五、六次，溏稀。饮食如常，睡眠很好，睡着后无发作，形体无消瘦，自诉虽呃逆困扰，但乐观开朗，现工作压力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白腻，脉沉细涩。经各大医院检查，心、肺、肝、脾、脑未发现异常。 X线腹部照片显示：“腹部各肠段充气严重；左上腹胃底积气，中腹部大量小肠积气，以回肠部为显，升结肠，横结肠积气。” 处以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加半夏枳实。 处方：桂枝30克，麻黄15克（先煎），熟附子24克，细辛15克，大枣15克，炙甘草15克，生姜15克，法半夏24克，枳实30克，安桂芯3克（焗）。四剂。嘱服完两剂后再联系，以便加减药物。 3月4日中午，患者来电，欣告当晚服药一剂，呃逆减缓，昨天（3日）服第二剂，呃逆仍未发作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未昨。大便昨天一次。服药后有几分钟短暂的心悸，无汗，睡安。初见成效，剩胜再进。嘱上方再加麻黄5克（即20克）,枳实再加30克即60克。煎服如前法。 3月5日晚来电说，服上方后，情况稳定，腹胀减少，呃逆间有发作。改拟麻黄附子细辛汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤。 处方：麻黄30克（先煎），附子24克，细辛15克，桂枝30克，厚朴20克，法半夏24克，高丽参10克，柿蒂60克，丁香6克，炙甘草15克，生姜20克，安桂芯3克（焗）。四剂。 3月6日晚来电，服上方一剂后，腹胀又增，呃逆又复频作。并谓丽参，丁香，柿蒂以往服之甚多，并不见效，何以先生又再用？此语发人深省也，即嘱停服余下三剂，再用桂枝去芍加麻附辛汤。麻黄用30克。 3月7日晚来电云，今天舒服多了，腹胀减，呃逆很少。 3月9日晚来电云，三天来，腹胀基本消散，呃逆间有一两声。守方四剂。 3月13日晚来电，四天来呃逆未作，余皆正常。嘱停服药，注意节制饮食。 按：1.此例呃逆患病二年，无有休时，特别顽固，前后十天告愈。患者肢冷、汗少，大便溏薄日五、六次。脉沉细涩。显然是阳气不振。而阳气不振具体应选什么方才能“对证”？这病人呃逆日久不愈，呃声低沉。还有更明显的见证就是腹胀、矢气连连，所以很自然就联想到《金匮.水气》：”寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利，营卫不利则腹满，胁鸣相逐，气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼，阳前通则恶寒，阴前通痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。气分，心下坚，大如盘，腹如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。” 患者脉沉细涩，肢冷，腹满。俱与此条相应。更有“胁鸣相逐”（矢气）。实是阳气不鼓，营卫不利。故此方以桂枝汤调营卫。去芍药妨有碍阳气。麻附辛汤以振奋沉阳。 2.桂、附、辛固为扶阳之品，但麻黄当不可或缺。我曾以续命汤治肿瘤压迫脊髓，二便不通。又用续命汤治小便失禁。其妙则一也。呃逆西医一般用解痉药如阿托品、6542等。顽固性呃逆，西医有用“利他林”治疗的。“利他林”为中枢兴奋药，直接兴奋延髓呼吸中枢。我曾请教过一些西医，什么情况下用利他林，什么情况下用阿托品，6542等，有什么指征？但得不到满意的答案。桂枝去芍药加麻附辛汤，同样有兴奋作用，但我们的使用指征很明确，就是有阳虚的见证。从此看来，中医科学得多了。 3.《金匮.水气》谓：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”本例不可忽视的症状是“腹胀”。气滞，气机不转是本病的“轴心”所在，腹胀严重，压迫膈神经，呃逆频作，每次呃逆时呑进大量气体，腹胀更甚。恶性循环。呃逆不止。所以仲景说：“大气一转，其气乃散。”要气机畅，就要解决腹胀。《水气》篇这一条下有两首方。一为桂枝去芍药加麻辛附子汤：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”紧接着一条是枳术汤：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作。”两条文差别只一个“杯”字和“盘”字。注家多从这两个字做文章。其实无实际意义，以方测证。枳实汤消痞实脾是为示人从病机上鉴别而已。襯托出桂枝去芍药加麻辛附子汤才是本证的正治。阳虚内寒，营卫不利，营卫俱劳是本证的病机。本方振奋沉阳，和营卫，不治胀而胀自消。这就是“大气一转，其气乃散”的意思。 临床上，两方其实可以配合使用。《仁斋直指方.肿论》枳术汤就是两方的合方（麻黄，桂枝，细辛，干姜，枳实，白术，甘草）。 4.此案虽然取得疗效，但是教训还是有的。初诊取效后，我用了厚朴生姜半夏甘草人参汤，一剂后，腹胀又增，呃逆又复频作。与重用了高丽参有关。此方治“发汗后，腹胀满”（66条），厚朴，生姜用半斤，是用厚朴诸方中属量大的方之一（大承气，厚朴三物汤，厚朴七物汤）。其它方栀子厚朴汤，枳实薤白桂枝汤均是四两以下，小承气汤，桂枝加厚朴杏子汤仅是二两。而仲景用人参通常是三两，此方却只用一两。实属甚轻量。只是厚朴的八分之一。我此例却用厚朴20克，人参10克。显然不合仲景法度，过用反增“中满”就不奇怪了。 |
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