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作者：郭唯 单位：河北省深州市医院检验科 案例经过 忙碌的上午，内科的医生打来电话，说是有一个病人入院以来，血小板持续增高，而且高白、贫血，需要排除MPN类血液系统疾病，问能不能在不做骨穿的情况下，通过血涂片初步排除一下。因为事关诊断治疗，所以事不宜迟，立刻找来患者做完不久的血常规抗凝血，推片镜检：见图1-4。  图1 血小板增多，单核细胞空泡变性  图2成熟红细胞轻度大小不一，正色素贫血  图3 血小板成堆出现  图4 中性粒细胞增多伴胞浆毒性颗粒 患者外周血象为明显的感染性血象，外周血白细胞明显增多，主为中性粒细胞，而且中性粒细胞胞浆明显毒性颗粒；红细胞有轻度大小不一，可见少量中心淡染区增大细胞，基本上为正细胞正色素性贫血；血小板除数量偏多，可见成堆出现外，形态规整，大小一致，胞浆颗粒明显，都属于正常血小板。全片偶见幼稚粒细胞（应为感染引起的核左移），没有幼红细胞。而MPN的共同特点是，第一：白细胞数量一般偏高，幼红、幼粒细胞易见，甚至多见。第二：血小板大小不等、形状怪异、有伪足和胞质无颗粒的异常血小板。第三：MPN一般外周血都有各系形态上的异常。这个病人的血常规粗看真不能完全排除MPN类疾病，但是放到显微镜下仔细观察，还是能一眼分辨出它与MPN类疾病的不同，那么病人血小板增高原因又是什么呢？打开LIS，病人三次血常规的历史比对结果如下：  从病人住院后三次血常规结果看，血小板变化很大，实际病人在住院前一天，在我院门诊还有一次血常规结果，白细胞：20.43×109/L、Hb:89g/L、PLT：536×109/L，、住院后几次复查血常规，结果白细胞和中性粒细胞比值只有轻微变化，但是贫血加重，血小板一路攀升，直达1013×109/L，而后又有轻微下降。病人住院后CT显示肺占位性病变，而且患者一直有饮食差、乏力等症状，应该是肿瘤引起的贫血导致的。白细胞增高应是感染所致，血涂片中性粒细胞增多，胞浆毒性颗粒易见，血常规中性比例增高，CRP为68，也皆支持细菌性感染。感染可以刺激人体内血小板释放，引起血小板增高，但是感染引起的血小板增高，一般都在500×109/L左右，高至1013×109/L的真是没见过！另外病人最后一次血常规显示，当感染控制，白细胞和中性粒细胞下降时，血小板下降并不明显，所以血小板增高原因不可能是单纯的感染。 为了解开疑问，翻看相关资料，发现引起继发性血小板增多的主要原因有感染与炎症、恶性肿瘤、贫血（包括失血贫、缺铁贫、溶贫）、脾切除以及应用药物等，［1］说起肿瘤，对了，这不就是个肿瘤的病人吗？那么除了感染引起的血小板增高，是不是肿瘤因子也在作怪？有了思路，赶紧电话和临床医生沟通，没想到管床医生说，这是一个发展期的肺癌患者，他们也考虑血小板增高是肿瘤因子在兴风作浪，为病人加做外周血细胞形态，只是为了排除血液系统增殖性疾病，证实临床诊断。 案例总结 这个案例很简单，但是却给了两个重要提示：第一：当血常规出现高白、贫血、血小板增多这种类血液病表现时，多做一张血涂片，有时可以为你的诊断提供最有价值的线索，避免许多误诊和漏诊。第二：血小板的增多，是感染和恶性肿瘤双重因素作用的结果。肿瘤导致血小板增多的机理尚未完全清楚，在导致血小板增多的病因中也易被检验人员忽视，但是相关的研究显示，肿瘤早期在没有明显症状时，通过观察血小板计数对于肿瘤早期发现及转移的诊断有一定意义。所以血小板飙升时，一定要排除肿瘤因子的作用。 相关知识解读 恶性肿瘤导致的血小板增多可能与下列因素有关： （1）骨髓增生活跃，肿瘤细胞产生血小板生成样激素TPO，促进骨髓巨核细胞生成。促进肿瘤生长的某些细胞因子能特异的刺激血小板增加，如IL-1、IL-3、IL-6及粒细胞集落刺激因子具有刺激血小板生长的作用。 （2）肿瘤病人的慢性失血与营养不良导致血小板反应性增高。 （3）组织坏死，血小板聚集、黏附与释放功能亢进，使血小板破坏加速，造成血小板代偿性增多。 血小板增多与恶性肿瘤的浸润、转移形成恶性循环，肿瘤细胞通过自身分泌作用促进血小板增殖，而血小板的增殖稳定了血管内肿瘤、刺激肿瘤细胞增生、增加肿瘤细胞移出血管外的几率，所以从某种意义上可以说血小板的增多与肿瘤细胞的生长增殖是相辅相成的。［2］ 参考文献 ［1]邰文琳，周泽平，周剑锋等，血液肿瘤实验室检查合理选择［M].北京：人民卫生出版社，2020:194-194 ［2]邰文琳，周泽平，周剑锋等，血液肿瘤实验室检查合理选择［M].北京：人民卫生出版社，2020:195-195 |
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