  中医老苗说 扫描二维码获取 更多精彩 大熊的享泰极   摘要：通过综合分析古今临床和中西医理论研究文献，探讨四物汤血虚证与贫血症的关系。发现二者既有联系又有区别。其一，血虚证与贫血症在病情的轻重缓急方面，有明显的程度差异。其二，二者在某些主要发病原因和主要发展变化方面，有本质的区别。注意二者的关系，对于临床治疗和预防有重要意义，值得进一步深入研究。
中医认为四物汤是治疗血虚证的基础方，具有补血作用。但是四物汤对现代医学以血红蛋白(Hb)浓度降低为主要指标的贫血，究竟有无治疗优势，一度成为热门课题。几十年来，尤其是近十年大量的实验和临床研究，已证实四物汤可以治疗贫血，能提高Hb浓度和红细胞计数，甚至可以增强骨髓造血功能等。但是，当运用其理论指导临床时，却发现治疗贫血症并不是四物汤的优势。那末，四物汤应用的血虚证与贫血症到底有什么关系?本文试图通过综合分析古今临床和中西医理论研究文献，就此作一初步探讨。 中西医对血的基本认识是一致的，都是指循行于血脉中的红色液体。贫血症是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度红细胞计数和红细胞压积低于正常最低值，以血红蛋白浓度(H b)降低较为重要的西医疾病。四物汤血虚证是指面色萎黄，唇爪苍白，眩晕耳鸣，心悸怔忡，失眠健忘，或月经失调，舌淡脉细弱等的中医证候。 贫血症病人除血液中血红蛋白浓度红细胞计数降低外，临床常见面色萎黄，唇爪苍白，眩晕耳鸣，失眠健忘，女性月经紊乱增多或减少或闭经等症状。所以贫血症与血虚证在临床表现上有较为相似。如刘氏等调查183例血虚证病人中，有51.2%患者属于西医的各类不同贫血。 但是，如果仔细观察与分析，二者还是有很大的区别。第一，血虚证与贫血症在病情的轻重缓急方面，有明显的程度差异。第二，二者在某些主要发病原因和发展变化方面，有本质的区别。 1血虚证与贫血症在病情的轻重缓急方面，有明显的程度差异 临床研究发现，血虚证多见于轻度贫血或慢性贫血患者，甚至是贫血症前期患者。如王氏报道34例血虚证患者中，有22例Hb量低于正常，12例Hb量为正常值。在22例Hb量降低的贫血中，以轻度贫血为最多，达19例(占22例的86.4%)。王氏还发现139例贫血症中，属于单纯血虚证仅7例，其他证型者132例，其中气血两虚证有63例，虚实夹杂证23例，脾肾亏虚证21例，肝肾亏虚证8例等。不仅如此，在7例血虚证中以轻度贫血为主，中重度贫血仅占14.29%；而在其他证型中，重度贫血55例，中度52例，合计107例，占132例贫血患者的81.06%。两者相比有显著差异(P<0.01)。 笔者也综合分析了2000年至2002年间中医内科辨证治疗各种贫血症的42篇临床文献，发现在报道的各种贫血症中，属于单纯血虚证而以补血药为主治疗者，仅有3篇文献，且见于发展缓慢的缺铁性贫血症。而属于脾肝肾亏虚或脾肾两虚兼见气血不足者最多，有20篇，多见于易于恶化的再生障碍性贫血症(见下表1)。 另外，黄广平和张跃林分别观察对贫血动物模型的影响，发现补血法(四物汤)益气补血法(八珍汤才全大补汤)，均能改善骨髓的造血机能，但以益气补血法的疗效最好。崔伦贤的实验研究也表明，八珍汤四物汤对急性失血性贫血动物模型的血细胞再生均有促进作用，其中八珍汤优于四物汤。 综上所述，血虚证多见于轻度贫血或慢性贫血患者，甚至仅是贫血症前期。当贫血症出现Hb中度或重度降低时，多是气血两虚或精血亏虚证。 2血虚证与贫血症在主要发病原因和发展转归方面，有本质的区别 四物汤血虚证多见于妇产科疾病，主要由情志而发病，影响肝脏功能。宋代《太平惠民和剂局方》首次记载四物汤治疗妇产科疾病。其后，元代朱丹溪根据不同的病情提出四物汤治疗月经病的27种加减法，和胎前诸疾的11种增损法。元代王好古详细论述了四物汤治妇产科疾病的45种化裁法。明代武之望的《济阴纲目·调经门》广泛地收集研究整理了前人的经验和资料，调制出四物汤的131种加减法，其内容不仅包括经、带、胎、产、杂五大门类妇产科疾病的加减运用，还特别指出四时应用四物汤的化裁法。 现代中医临床更扩大用于“功能性子宫出血”、“先兆流产”、“异位妊娠”、“人工流产术后”、“上避孕环后出血”等新的妇科疾病。由此可知，经、带、胎、产等妇科疾病，是四物汤血虚证的主要病源之一。 刘卫民等对17家单位的3312人进行了血虚证的流行病学调查，结果也显示女性患者明显多于男性(女8.02%男2.79%)。 妇女以血为用，肝为藏血之脏，经、带、胎、产无不与肝血有关。生理上肝血充足，疏泄正常，月经定期藏泻，为受胎做准备。若未受胎，肝的疏泄作用将经血排出，以维持血的新陈代谢。如果情志不舒，肝疏泄失常，则月经失调。其中，月经先期或月经过多均可导致血虚证。 《医理元枢》曰：“肝为血海，或愤怒过度，或疏泄太甚，则血海空虚”。由于血虚证的发病多与月经有关，因此，其病证表现主要有两方面，其一，营血不足（H b不降低或轻度降低)，面色无华，唇爪苍白，惊惕头晕，目眩耳鸣，舌淡脉细；其二，冲任虚损，月经不调，脐腹纹痛，崩中漏下，血痕块硬，阵发疼痛。其发展变化也主要有两方面，或血虚证进一步加重，发展为中度或重度贫血，成为气血两虚证或精血不足证，或进一步影响疏泄和藏血功能，加重瘀血出血，成为血瘀刺痛，癥瘕积聚肿瘤以及出血不止，崩漏虚脱。而且血虚血瘀和出血又相互影响，血瘀不去，则新血不生，出血不止；出血不止，则血虚难复。 李雯临床研究证实，中年妇女月经失调的发生多由情志所病，并且出血常与血瘀相伴。在326例中年妇女月经失调中，月经先期102例，后期63例，先后不定期25例；月经过多83例，过少35例，行经有血块283例。 刘平等观察99例功能性子宫出血患者，发现血虚患者的微循环变化以管袢瘀血及管 袢 轮廓模糊(血浆渗出)为主。所以，中医既重视四物汤的补血作用，也强调本方的和血调经作用，古人有“行血用归、芎以行春夏之令，止血用地、芍以行秋冬之令”。吴昆说“地、芍能养五脏之阴，芎、归能调营中之气，阴阳调和而血自止”。 与上述四物汤血虚证不同的是，贫血症多见于气血两虚证或精血阴阳亏虚证。二证除由血虚证发展而来以外，多与饮食失调劳倦思虑过度，损伤脾胃，造成气血生化不足，以及由药物化学物理病毒感染或遗传等原因，损伤脾肾气血阴阳有关。因此，中医对贫血症的认识，除为血虚证外，较多属于虚劳证，与脾肾有关。 中医认为，脾肾是血液生成的主要器官：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”（《灵枢·决气》）、“肾之精液，入心化赤而为血”（张隐庵《黄帝内经素问集注·上古天真论》）。 因此，治疗贫血症多以健脾益气或健脾补肾为主，“补气生血，扶阳益阴”。如温振英等以健脾益气法，方选四君子汤加减，分3批治疗缺铁性贫血(IDA ) 548例，显效率分别为38.6%/70.5%和84%，高于和接近补血组(四物汤加减，两批治疗IDA 110例，显效率分别为28.8%和56.7%。 陈慧琴等对60例IDA进行临床分析，归纳为脾虚及气血虚两证，并认为IDA的发病机理当责之于脾，脾胃虚弱而致气血两虚。正如《血证论》提出的治疗血证：“当补脾者十之三、四，当补肾者十之五、六。贫血症不仅病情较重，而且常较为迅速地发展成心脾或心肝脾或脾肝肾等的进一步损伤。治疗代表方为归脾汤、十全大补汤、左归丸、右归丸等。 综上所述，四物汤血虚证与贫血症之间，既有一定的联系，也有本质的区别。明确二者的关系，对于预防疾病的发展和提高治疗水平均有重要意义。  |
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