 王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 患者陈某，女，70岁，退休。2019年4月1日就诊。 【发病过程】 主诉：心悸反复发作10余年，加重伴头晕6天。 患者于10年前无明显诱因出现心悸，休息后可缓解，未经系统治疗。近十年来，心悸症状时有发作，一直未在意。6天前患者无明显诱因心悸再次发作，发作时伴有头晕、视物旋转、恶心、胸闷、气短、畏寒肢冷等症状，自测心率37次/分，遂于6天前就诊于当地医院，做心电图检查，诊断为心律失常，窦性心动过缓，高度房室传导阻滞，心室内传导阻滞。医生建议进行安装永久性起搏器治疗，患者拒绝。遂于2019年4月1日就诊于本人专家门诊。 【首诊证候】 就诊时症见：心悸、头晕、胸闷、气短、乏力、畏寒肢冷。病程中无发热，无咳嗽、咳痰、咯血，无泛酸、嗳气，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体活动障碍，饮食可，眠可，二便可。 既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病病史。 查体：舌质紫暗，苔薄白，脉迟弱结；BP：130/80mmHg；听诊：双肺呼吸音清，心率约43次/分，心律不齐。 辅助检查：心电图示：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、心室内传导阻滞。 【辨证论治】 中医诊断：心悸（阳虚血瘀证）。 西医诊断：心律失常，窦性心动过缓。高度房室传导阻滞。 治法：温阳通脉，活血化瘀。 处方：麻黄附子细辛汤加减。 炙麻黄6g，制附子10g（先煎），细辛6g，丹参20g，川芎10g，红花6g，桂枝10g，白芍10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g。7付水煎服，日一剂。 【随诊过程】 二诊（2019年4月8日） 患者服药后心悸明显好转，力气略增加，头晕、气短、胸闷之症状较前有所减轻；近日自觉口渴欲饮水，口干，少寐多梦；舌质暗，苔薄白，脉迟弱。 血压：132/78mmHg，心率50次/分。尊上方去制附子、细辛；加麦冬20、柏子仁10。 处方：炙麻黄6g，丹参20g，麦冬20，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，白芍10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，7付水煎服，日一剂。 三诊（2019年4月15日） 自诉心悸、头晕、气短、胸闷之症状较前明显减轻，力气增加，口干口渴症状较前好转，睡眠好转；近日自觉胃脘不适，干呕，胃脘部拘紧。舌质暗，苔薄白，脉迟弱。血压：128/75mmHg，于就诊当日复查心电图示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，ST-T段改变，心率53次/分。 心律失常已经明显改善，由高度房室传导阻滞，变为一度房室传导阻滞，心率亦有所提高。考虑到肠胃气滞，胃气不降，于上方去白芍、麦冬；加吴茱萸6g、高良姜10g、木香10g、砂仁10g以温中和胃。 处方：炙麻黄6g，丹参20g，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，吴茱萸6g，高良姜10g，木香10g，砂仁10g。7付水煎服，日一剂 四诊（2019年4月22日） 服药后心悸、眩晕、胃脘不适等证已经明显消失，唯心动过缓，心率每分钟55次，律齐，舌淡红，苔白，脉缓。遂上方去吴茱萸6g 高良姜10g，加附子20克，以鼓舞心阳。 处方：炙麻黄6g，丹参20g，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，制附子20克（先煎），木香10g，砂仁10g。7付水煎服，日一剂。 五诊（2019年6月9日） 患者自述一直情况稳定，没有明显心悸发作，饮食、睡眠、二便均正常。查心率65次，律齐。心电图复查示窦性心律，一度房室传导阻滞。舌淡红，苔白，脉细。病情稳定。上方去附子、麻黄，加三七10克以加强化瘀通脉之功。 处方：三七10克，丹参20g，柏子仁10，川芎10g，红花6g，桂枝10g，党参10g，黄芪20g，炙甘草10g，木香10g，砂仁10g。 【按语】 高度房室传导阻滞是严重的心律失常病变，多由心脏供血不足、或心肌炎等，导致心脏传导系统出现障碍。现代医学尚无治疗药物，心脏起搏器安装是唯一的有效办法，但该治疗系创伤性，且费用昂贵，患者难以接受。 中医认为，该疾病属于迟脉证，为心悸病的一种。盖心主血脉, 心脏跳动和血脉运行有赖于心阳的鼓动；肾阳为人身诸阳之本, 五脏之阳非此不能生, 肾阳强壮，则心阳得以温煦，鼓动有力，血脉运行正常。反之，则鼓动无力，变病百生。 该患者为老年女性，年过半百，脏器虚损，心肾阳气虚衰。肾阳亏虚，不能上温心阳，则心阳不足，鼓动无力，则可见心跳减慢；阳虚鼓动无力，血脉运行迟缓，清窍失养则见头晕；阳虚则阴寒内生，寒性凝滞收引，则瘀血内生，若瘀血内阻于胸中，则心脉痹阻，故可见心悸、胸闷、气短、畏寒肢冷之症状；血脉瘀阻，故见舌质紫暗；阳虚无热像，故见苔薄白。故以麻黄附子细辛汤为主方进行加减化裁，以温阳通脉，兼顾活血通脉。 方中炙麻黄其性辛温，具有畅通血脉，温散寒邪，鼓舞阳气之功；制附子温肾助阳，力宏效捷，走窜十二经脉，既行气分，又入血分，既能通阳，又可温阳；细辛散寒，通利血脉；桂枝通阳化气；白芍敛阴和营；丹参、川芎、红花活血化瘀；“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极”，故用党参，黄芪以益气健脾；炙甘草以调和诸药。 二诊时，患者出现口渴欲饮水，口干，少寐多梦之症状，虑其助阳之品伤及津液，扰乱心神，故去附子、细辛；加麦冬以益胃生津，柏子仁以养心安神。 三诊时，患者出现胃脘不适，干呕，胃脘部拘紧之症状，为中焦阳气不足，胃气上逆所致，故去滋阴敛阴之白芍、麦冬；加吴茱萸、高良姜、木香、砂仁，以温中散寒、调中止痛、降逆止呕。 后续随证治疗，巩固月余，现患者病情平稳，未见再次复发。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ |
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