|
诊断过程 年龄：83岁 姓名：*** 体重：40kg 一、主诉： 困倦，肢痹，气短乏力为主多年， 二、现病史： 活动加重，无咳嗽，有头晕心悸，纳一般，无浮肿，舌淡苔薄白，脉细、迟，有高血压史。 三、体格检查： HR50次/分。舌淡苔薄白，脉细、迟 四、诊断： 1、2022年11月21日中医诊断：阳虚证 2、2022年12月12-16日，西医诊断：心功能不全，三度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，窦性心律（心房率：75次/分，心室率：38次/分），偶发室性早搏，交界性逸搏心率，血压180/60。 五、处方 （一）、2022年11月21日，*市人民医院中医科医生处方 草药 黄芪配方颗粒 18 桂枝配方颗粒 12 当归配方颗粒 6 苍术配方飘粒 3 白术配方颗粒 6 续断配方颗粒 10菟丝子配方颗粒 10 小茴配方颗粒 9 炙淫羊套配方颗粒6克 干姜配方颗粒 12.大枣配方颗粒 12炙甘草配方颗粒 9党参配方颗粒 9 （二）2022年12月12-16日在*市人民医院住院5天，出院带药 1、茶碱缓释片。0.1x24片.每天一次.每次1片 2、盐酸贝尼地平片 8mx7片. 每天一次。每次1片 降血压，早饭后服 3.沙库巴曲缬沙坦钠片 100mx14片每天一次,每次1片 降压药，午饭后服 4.氟桂利嗪胶囊(西比灵)5mx20片 每晚一次.每次1片 用于典型或非典型的偏头痛的预防性治疗，前庭功能紊乱引起的眩晕的对症治疗，晚饭后吃 （三）拟中草药方 1、2023.1.8-10（腊月十七-十九） 炙甘草24 桂枝20 生地60 麦冬24 党参30 火麻仁24 阿胶20(兑服) 生姜24 大枣30粒 3剂，每一剂药用5碗水、三分一瓶黄酒，浸泡30分钟，然后大火煮开之后，再小火煮45~70分钟，煮成2碗水，分开冲2包阿胶。一天2次，每次1碗。 参考《炙甘草汤加减治房室传导阻滞医案》，用炙甘草汤；《裘沛然：我用炙甘草汤原方治疗心脏疾病》，用原方，量加减，考虑脉细、迟，为气阴两虚证。 反馈：1、吃之后，多放屁，那后边又没放屁了。2、大便改善，由之前的三、四天1次，变为两三天1次。3、血压没有降低。 2、2023.1.13-15 炙甘草24 桂枝24 生地60 麦冬24 党参30 火麻仁20 阿胶20(兑服) 生姜24 大枣30粒 3剂，每一剂药用5碗水、二分一瓶黄酒，浸泡30分钟，然后大火煮开之后，再小火煮45~70分钟，煮成2碗水，分开冲2包阿胶。一天2次，每次1碗。 反馈：1、大便改善，1天1次。2、血压、心率没有变化。 3、2023.1.19-21（腊月廿八-年卅除夕）（拿回） 麻黄10 白附片30（包) 细辛9 党参30 炙甘草20 黄芪30 桂枝15 淫羊藿30 补骨脂30 丹参20 桃仁10 红花10 3剂 由七碗半水，煮成三碗水。一次喝一碗，一天喝三次 麻黄附子细辛汤加减1。参考《麻黄附子细辛汤加味治疗严重缓慢性心律失常医案》。舌下淤青，舌面有瘀点，为阳虚血瘀证。加丹参、桃仁、红花化瘀。 反馈：1、血瘀没有改善。 2、脉搏由38次/分，逐渐上升，第二剂药升到48次/分，后降为40次。 3、大便有改善，变为一两天一次，不是硬的大便。 4、原睡眠不好，服药后更睡眠不好，到服第3剂药是除夕，炮声大睡眠不好，第4天大年初一睡眠好，晚上9点睡到凌晨4点。 5、血压一直在170-210/67-78之间，有降低到146,有可能是天气暖和因素（血压在吃降压药前测量）。 4、2023.1.28-30 （正月初七-初九） （快递） 麻黄附子细辛汤加减2。 麻黄10 白附片30（先煎）细辛9 党参30 炙甘草20 黄芪30 桂枝16 仙灵脾30 丹参16 杜仲12 川牛膝6 酸枣仁24 远志12 柏子仁12 3剂 由七碗半水，煮成三碗水。一次喝一碗，一天喝三次 反馈： 1、血瘀、睡眠没有改善。 2、心率继续升，一般在40次/分以上，最高首次高过60。 3、胃口好转。大便一两天一次，色黛黑。 4、血压持续降低，大多在160-200/50-78之间，有降低到125。 5、2023.2.9-2.12 （正月十九-二十二） （快递） 效不更方，在麻黄附子细辛汤加减3。 麻黄6 细辛6熟附子16（先煎） 炙甘草16 党参30 黄芪40 桂枝12 仙灵脾16 瓜蒌16 川芎12 酸枣仁24茯苓18 知母9 反馈： 1、牙龈略肿，疼。舌无苔。 2、血瘀改善，睡眠没有改善。 3、心率继续升，一半时间在60次/分以上，没有低于40。 4、大便两三天一次，色黛黑。 5、血压持续降低，大多在124-189/50-78之间。 6、2023.2.23-2.27 （二月初四-初七） （快递） 虚火升，伤津。去麻黄，补骨脂、菟丝子代附子，加麦门冬、五味子，即生脉饮，加玉竹，益气养血稳率《1》，5剂。 党参30 五味子12 麦门冬20 黄芪45 丹参20 当归16 桂枝16 细辛6 淫羊藿20 补骨脂16 菟丝子16 玉竹16 茯苓16 反馈： 1、牙龈已经无肿、疼。舌少苔。 2、血瘀改善，睡眠没有改善。 3、心率继续升，全部在62-78次/分，没有低于60。 4、大便两三天一次，色黛黑。 5、血压持续降低，大多在124-168/72-88之间。 附：心率、血压、气温记录
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
来自： 天道酬勤k6jxlm > 《心率》
