中医抗癌进行时•随王三虎教授临证日记•肠梗阻

        2021年5月7日  周五  晴

       无独有偶黄龙汤  力挽狂澜不慌张

      今日西安市中医院跟诊，如往一样，最为忙碌，病人多，连轴转，无半点空暇。期间一众人推着轮椅进诊室，坐着一老太，神情轻松，陪伴之人好像有点面熟，此时师父跟我们说，这是那天病房出诊肠梗阻病人。猛然记起，5月4日在广行中医中午刚忙完，还来不及午饭就随师父一起被接到中医院住院部病房出诊。

      患者刘老太，80多岁，胆管癌并发肠梗阻，躺在病床上，腹部鼓包，其形如鼓，不断呻吟，几日不大便，不能食，呕逆不断，腹胀难受。脉滑，舌红苔少，师父当下认为大柴胡汤与橘皮竹茹汤，即予方：陈皮50克，竹茹20克，大黄15克，芒硝10克，枳实30克，厚朴30克，人参12克，柴胡12克，甘草9克，桔梗9克，当归15克，玄参15克，生姜18克，姜半夏18克，三付。

      实际开出的方准确地说是橘皮竹茹汤与黄龙汤的一个合方，黄龙汤为大承气汤的系列变方，在厚朴枳实大黄芒硝基础上加了当归人参桔梗。纵然如此，整个方剂也是以峻下通利为主导，大黄15克、芒硝10克对于一个八十多岁的老太来说不谓不猛。看师父气定神娴，胸有成竹，也曾多次见师父在危重之际，雷霆手段立挽狂澜，并未觉得惊讶。师父常讲，峻猛之剂的使用完全在于病人的病势，“有病病受之，无病人受之”，关键在于判断的准确。

      第二日结束一整天工作，在下班途中，师父收到老太太女儿发来的短信，是说当天晚上开始服药，药后没多久就开始拉稀，最后是水状，到发信息时已有五六次，字里行间流露出的是不安，表面理解不是好事，意思是再这样拉下去对于这个年龄且病重之人是否合适。师父倒是风淡云轻地问，难道没有好的方面？病人家属这才说，母亲自觉舒服多了，腹胀锐减，不再鼓包，呕逆也没有。这不正是我们要的结果么，险情随利而解。

      救急救命常用猛剂，用的是其偏性。病人肠梗阻腑气不通，上逆下闭，大黄芒硝合用软坚散积，推陈致新，以将军之手段，合厚朴陈皮枳实之行气，夺关折将，救人于急。急症已解不可再猛攻，师父安排后面药量减半，并安抚病人家属不用担心，二日后再来中医院面诊。

      今日在中医院门诊再看老太太时已完全变了个人，很难想像三天前的痛苦危急状态，腹已不胀，可以饮食，不呕逆。现在已非紧急状态，攻已经不是主线，更多的考虑胆管癌本身带来的病症状态，同时防患肠梗阻的复发。师父予方：陈皮20克，竹茹10克，大黄10克，芒硝5克，枳实30克，厚朴30克，人参12克，柴胡12克，甘草9克，当归15克，玄参15克，生姜12克，姜半夏18克，白芍15克，鸡内金30克，金钱草30克，大枣30克。从两次诊方的变化，宛如战场的攻防演练，气息万变，又拿捏的恰到好处，不乏惊心动魄。能如此，非一日之功，是技术，也是艺术！

      无独有偶，5月7日网诊的情况也有类似。北京75岁刘女士，子宫内膜癌一年余，子宫附件大网膜清除术后10余天。患者上月在北京有过面诊，师父术前一周曾开过几付中药，主要为海茜汤、温经汤、交泰丸、酸枣仁汤加减合方，服了3付，并无明显反应。但术后第十天时，将余药只服了一次，自觉不适当夜盗汗乏力，停服。术后第十一天上午开始腹胀，渐重，下午并腹痛，当时师父网诊予方：大黄12克，厚朴15克，山楂12克，枳实15克，白芍12克，木香12克，槟榔12克。这个方为小承气汤加减，芍药缓急，山楂、槟榔、木香助消胀。病人自认为身体不耐大黄而挑出煮余药，自述药效明显，腹痛药进即解，但次日腹胀又起，痛苦难耐， 遂加入半量大黄入方服用，药后排气，胀消，拉稀五六次，即停服。后面几天都是停药几小时后胀起，服药即泄，腹胀消。现视频复诊：身体消瘦，面容倦，言语清晰，不敢多食，食即腹胀，多年前曾患肠梗阻末治而愈，近年来一直夜间自觉发热并盗汗，背心怕冷，血压时高时低。舌红少苔，有裂纹。师父予黄龙汤去芒硝加瓜蒌薤白，方：大黄6克，厚朴15克，山楂12克，枳实15克，白芍12克，木香12克，槟榔12克，桔梗9克，炙甘草12克，人参12克，当归12克，瓜蒌30克，薤白15克，胡麻仁30克。

     肠梗阻易见于肿瘤患者，多是腹部肿瘤晚期癌性渗出或手术后，危险性极大，是短期直接致命的因素之一。治疗窗口时机往往转瞬即逝，如不能一步逆转，后果悲观。 

      王三虎教授点评：

      随着年龄阅历名声的增长，我经常是在风口浪尖上，急症重症接踵而至，我只能迎难而上，别无选择。这期间，确实也有不少成功的案例，可以说：风险越大，效果越明显。