尿沉渣需要染色镜检吗？

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病例提供：四川省德阳市人民医院--刘朝红

指导老师：浙江省人民医院检验中心--吴茅

案例前言

关于尿液检查必须进行沉渣分析大家都有共同的认识，对于尿沉渣的不染色流式分析国际上也有明确的检验质量标准。然而，对于高度怀疑肾脏疾病的病人来说，尿沉渣标本不染色分析真的就足够吗？需要对尿沉渣成分进行染色分析吗？我们来看看下面这个病例：

案例信息

病人泡沫尿半年，无明显其它临床症状，以蛋白尿（++）入院。血常规：白细胞 8.36×10⁹/L、红细胞 5.40×10¹²/L、血红蛋白 176g/L、血小板 186×10⁹/L。尿常规分析：尿蛋白 ++、尿隐血 ++、干化学白细胞酯酶 阴性，其余无异。不染色尿沉渣分析：红细胞计数 316.1个/uL（参考：0-18个/uL）、白细胞计数 6.4个/uL（参考：0-13个/uL），其余无异。

这样的一份尿液分析报告能给到我们能看到病人蛋白尿、轻微血尿，泌尿系统疾病的可能性较高，不过似乎难有更多有意义的更特征性的价值。因此，医生加做了尿液沉渣染色分析。甩片机制作图片后瑞氏染色，100 倍油镜下面我们发现有如下细胞：  

制片镜检

▶较多中性粒细胞、易见嗜酸性粒细胞

▶成堆肾小管上皮细胞

报告与提示

结果报告：

尿沉渣染色分类结果：中性粒细胞 65%、嗜酸性粒细胞 15%、肾小管上皮细胞 20%。

结果描述：

涂片有核细胞量多，以中性粒细胞为主，易见成堆或散在的肾小管上皮细胞，可见嗜酸性粒细胞，未见细菌及真菌。

提示或建议：

1、涂片有核细胞量多，以中性粒细胞为主，易见成堆或散在的肾小管上皮细胞，可能提示存在肾小管损伤。请结合临床。2、可见嗜酸性粒细胞，变态反应性疾病或肾间质性病变可能，请结合病理及临床其他检查。

穿刺活检

因为尿液分析受到的影响因素比较多，对于结果的分析也必须综合判断。不过，这样的一份报告却给医生提供了一个更加有意义的诊断方向。然而，病人的实际疾病如何呢？鉴于我们的尿沉渣染色分类报告结果的提示，对病人进行了肾脏穿刺检查。

结果提示：个别肾小球硬化，肾小管上皮细胞空泡变性、少数肾小管萎缩，少量肾间质多灶性炎性细胞浸润......

可以看出，以上结果和我们尿沉渣染色分类法提示的结果有较大的相关性。

思考与讨论

 正常人的尿液中见不到或可见少量肾小管上皮细胞，肾脏疾病时肾小管发生变性、坏死。肾小管上皮细胞数量明显增加， 提示肾小管损伤。姚姝 吴茅等研究发现^[1]，尿液沉渣中对肾小管上皮细胞的识别可作为肾小管早期损伤诊断及预后判断的灵敏标志，尿沉渣染色分析可检查出肾小管上皮细胞，能较好区分有无肾小管间质病变受损，具有预测肾病诊断的价值。早期及时采取干预措施保护肾小管可获得较好的效果。

不染色常规尿液分析对肾小管上皮细胞识别比较困难，易误判成白细胞继而进行不恰当的治疗，加重肾脏损害。因此，尿沉渣染色分析作为方便、直观、可靠的检验方法具有更好临床应用价值，在肾病病人的诊断治疗中都值得推广。

药物、辐射、中毒等都可导致肾脏间质性损害，而间质性肾炎会导致肾小管损伤、肾小球损伤、肾衰等进行性症状，因此，早发现早治疗对于延缓间质性肾炎的发生发展至关重要。

苏晓林、王禹认为^[2]，高级嗜酸性粒细胞尿（嗜酸性粒细胞数量占总数 5％～50％）似可以作为间质性肾炎诊断的参考指标 。因此，尿沉渣染色分析作为一种无创、方便、简单的检验方法在间质性肾炎等肾脏疾病的初筛作用中具有不容忽视的重要性。

不过，嗜酸性粒细胞还见可于嗜酸性膀胱炎、嗜酸性细胞腺瘤过敏性疾病和变态反应时，所以如果尿液中出现嗜酸性粒细胞时，应结合病例综合判断。

因为肾脏代偿功能强大，血液肾功能指标一般会到中晚期才会发生变化，因此尿液检查对肾脏疾病的诊断和疗效观察具有举足轻重的作用。病理是诊断肾脏实质性病变的金标准。早期确诊和及时停用相关物质或脱离环境并且根据病理尽早使用糖皮质激素等治疗是改善预后的关键^[3]。而尿液成分染色分析能提示疾病诊断的方向，引导尽快给病人做相关检查以明确诊断。而且具有直观、方便、无创、经济压力小等优点，能更好的鉴别细胞成分，指导临床诊断和疗效观察，临床筛查可广泛应用。

与尿沉渣流式仪器法相比，后者能区分红细胞、白细胞、上皮细胞以及和它们大小差不多的成分，然而，就像它会把草酸钙结晶和真菌孢子认成红细胞一样。它所区分的白细胞也只是和白细胞大小差不多的成分而已，具体细胞类型尚难定论。

而尿沉渣不染色镜检分析法能较好的区分红细胞、结晶和真菌孢子，却没办法对不染色的白细胞进行分类、对肾小管上皮细胞进行鉴别，更没办法对尿液淋巴瘤细胞等恶性肿瘤细胞进行有价值的识别。

而漏检这许多有意义的成分会严重误导医生的诊断和治疗，给病人造成不必要的痛苦，因此，对于肾脏疾病尿液沉渣染色镜检的推广就意义重大。

案例总结

吴茅老师认为^[1]，传统尿液常规检查一般仅提供干化学分析及沉渣湿片镜检，对尿脱落细胞分析不够重视， 存在不少质量问题。借助细胞涂片甩片机，可增加尿液沉渣中细胞的识别力和阳性率。尿沉渣染色镜检可用于常规性检查，设备要求低，基层医院也可开展。 尿沉渣染色分类方法可以较好的反应尿液细胞组成成分。对于肾损伤的筛查以及延缓疾病进程有重要的意义。

因此，作为更进一步的无创分析技术，尿液成分染色分析的优势就相当明显了，对特征性病例我们应该进行尿沉渣染色镜检。

参考文献

[1]姚姝,吴茅,孙彬,等.尿肾小管上皮细胞与尿NAG/Cr在肾小管损伤诊断中的相关性分析[J].浙江临床医学2020,22(8)：1199-1200,1203.

[2]苏晓林,王 禹.尿液嗜酸性粒细胞检查的临床意义[J].辽宁医学杂志,2007,2l(l):12-13.

[3]张丹凤,郝丽.激素联合免疫抑制剂治疗间质性肾炎重复肾活检1例[J].实用医学杂志, 2012,28(23):4043