胃轻瘫临床诊断和治疗的新进展

 姜亚, 林琳. 胃轻瘫临床诊断和治疗的新进展 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(15) : 1978-1983. DOI:

10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.437.

胃轻瘫是一种胃肠动力障碍疾病，多见于女性，以非机械梗阻性胃排空延迟为主要特征，患者主要临床表现为早饱、进食后饱胀、恶心、呕吐等。据统计，男性胃轻瘫发病率约为2.4/10万人，女性胃轻瘫发病率约为9.8/10万人；男性胃轻瘫患病率约为9.6/10万人，女性胃轻瘫患病率约为37.8/10万人[1]。一项流行病学调查结果显示，普通人群中约1.8%可能患有胃轻瘫，但只有0.2%能明确诊断[2]。另有研究表明，胃轻瘫可诱发心理疾病并导致患者生活质量降低，而在胃轻瘫患者中，约12.4%存在严重焦虑，21.8%~23.0%存在抑郁，约24.0%存在焦虑和抑郁，约50.0%存在躯体化障碍[3]。

胃轻瘫主要分为原发性和继发性，其中原发性胃轻瘫主要指病因不明的特发性胃轻瘫（idiopathic gastroparesis，IGP），继发性胃轻瘫主要指胃肠或全身神经肌肉病变导致胃神经肌肉功能损伤而引起的病变。继发性胃轻瘫的常见病因包括糖尿病、手术后（包括胃底折叠术、胃旁路手术、迷走神经切断术等胸腹部手术），其他病因包括药物（如阿片类药物、抗生素、抗心律失常药物、解痉药物等）、神经系统疾病（如帕金森病、淀粉样变性、自主神经功能紊乱等）、副肿瘤疾病、病毒感染（如诺如病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒感染等）、结缔组织病（如系统性红斑狼疮、硬皮病等）、肠系膜缺血、肾功能不全等[4,5]。据统计，胃轻瘫患者中近一半为IGP，约1/3为糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）[6]，而1型糖尿病患者胃轻瘫患病率约为5.2%，2型糖尿病患者胃轻瘫患病率约为1.0%[7]。目前，临床尚缺乏有效治疗胃轻瘫的手段，诊断方法也不十分完善。本文就近年来胃轻瘫临床诊断和治疗的新进展进行了总结、分析，以期为提高临床胃轻瘫诊疗水平提供参考。

本文要点：

胃轻瘫是临床上较为少见的胃肠动力障碍疾病之一，诊断较困难，治疗满意度较低。胃轻瘫的病因多样，发病机制尚不明确，临床诊疗有一定难度。本文依据近年文献，总结了胃轻瘫的诊断、鉴别诊断要点及新诊断技术，并基于胃轻瘫治疗新技术而分析了其操作要点、安全性及有效性等，以期为临床医生有效诊治胃轻瘫提供新思路，达到更好地缓解患者临床症状、提高患者生活质量的目的。

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1　胃轻瘫的诊断与鉴别诊断

1.1　诊断

胃轻瘫的诊断需要满足3个条件，即胃排空延迟、除外机械梗阻、病程>3个月[8]，但一般无法通过临床症状判断胃排空是否延迟，需进行客观检查。目前，临床常用的胃排空延迟检查方法主要包括核素闪烁成像法、无线动力胶囊技术（wireless motility capsule，WMC）、碳呼气试验3种[4]，其中核素闪烁成像法是现阶段临床诊断胃排空延迟的"金标准"[9]。核素闪烁成像法操作方法如下：禁食1晚后摄入含99Tc或111In的核素标记试餐，于进食后4 h内每15 min进行1次胃排空造影，测定胃内核素标记食物量，将进食后2 h胃内残留>60%或进食后4 h胃内残留>10%定义为胃排空延迟。研究表明，核素闪烁成像法诊断胃排空延迟的灵敏度为90%，特异度为70%[10]。此外，根据进食后4 h胃潴留量还可将胃排空延迟分为轻度（11%~20%潴留）、中度（21%~35%潴留）、重度（>35%潴留）[11]。

由于核素闪烁成像法价格昂贵、操作复杂，因此其普及率较低，临床上常用其他简单易行的方法来判断胃排空延迟，如不透X线标志物（小钡条、小钡圈等）、超声胃排空测定、胃电图等，但不透X线标志物和超声胃排空测定诊断胃排空延迟的标准目前尚不统一，而胃电图显示胃电节律和振幅异常（进食后正常胃慢波比例降低和胃慢波主功率增加量减少）可提示胃排空延迟[12]。

当胃排空延迟不好判断，特别是遇到伴有明显的进食后饱胀或早饱症状患者时，推荐行胃协调功能检查[13]。胃协调功能受损、胃底舒张障碍、进食后食物快速进入胃窦均可作为胃轻瘫的诊断依据，而在核素闪烁成像检查过程中，也可以使用255~310 kcal、99Tc标记的固体餐来评估胃底协调功能[14]，进食后>57%的食物立即到达远端胃者应考虑胃协调功能异常（灵敏度为87%，特异度为92%）[15]。目前，检查胃协调功能的另外几种替代方法〔如单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）〕因操作难度较大、耗时较长、价格较昂贵而尚未在临床上推广应用[16]。

近年来，一些新兴技术也被用来协助诊断胃轻瘫及预测临床治疗效果，其中内镜下腔内功能性腔道成像探针（endolumenal functional lumen imaging probe，Endo FLIP）主要用于检测胃肠道括约肌功能，并可通过测定幽门容纳40 ml和50 ml液体球囊前后横截面积、球囊压力及扩张指数而评定幽门运动功能，也可预测经口内镜下胃幽门肌切开术（gastric peroral endoscopic myotomy，G-POEM）治疗效果[17]；胃电刺激（gastric electrical stimulation，GES）治疗可增加迷走神经活动、减轻胃轻瘫症状，而GES诱导的迷走神经活动可通过皮肤电极及复合神经动作电位（compound nerve action potential，CNAP）检测，左迷走神经Aγ和右迷走神经Aδ/B纤维激活可预测GES治疗的良好应答[18]。

此外，临床发现疑诊为胃轻瘫的患者时，应仔细询问其病史并进行内镜、实验室检查及颅脑、腹部CT检查，同时要注意筛查胃部手术史、糖尿病、甲状腺疾病、神经系统疾病及自身免疫性疾病以寻找继发性胃轻瘫的病因[4]。

1.2　鉴别诊断

由于胃轻瘫的症状是非特异性的，而25%~35%的消化不良患者存在胃排空延迟[19]，因此胃轻瘫与伴有胃排空延迟的消化不良较难以鉴别[20]，且目前尚无明确的检查参数/界值来区分单纯胃排空延迟与胃轻瘫。有学者认为，有严重临床症状和明显胃排空延迟者方可诊断胃轻瘫，而胃排空延迟不严重者诊断为消化不良更合适。此外，重度胃轻瘫还须与慢性假性肠梗阻、反刍综合征[21]、大麻素剧吐综合征[22]及周期性呕吐综合征[23]等进行鉴别，其鉴别诊断要点如下：（1）慢性假性肠梗阻除有恶心、呕吐症状外，还会存在便秘等下消化道症状，行腹部影像学检查可观察到扩张的肠腔；（2）反刍综合征的特点是持续、反复地将刚咽下的食物反入口腔而后吐出，且在食物反入口腔前无干呕；（3）大麻素剧吐综合征患者有长期使用大麻史，戒断后呕吐症状减轻；（4）周期性呕吐综合征是有固定模式的发作性呕吐，发作间歇期无呕吐，患者常存在偏头痛病史。

2　胃轻瘫的治疗

由于胃轻瘫患者胃排空时间、症状缓解与促动力药疗效之间的相关性较差，因此改善胃排空延迟并不是胃轻瘫治疗的终点[24]。目前，胃轻瘫的临床治疗以改善患者症状、提高患者生活质量为目标，以纠正营养不良、减轻症状、针对病因治疗为原则，主要方法包括饮食调整、药物治疗、非药物治疗[13]，但对于DGP患者，控制血糖（改变饮食习惯、使用降糖药物）是最重要的。此外，还应尽量避免使用其他可能导致胃排空延迟的药物，如阿片类药物和抗胆碱能药物[25]。

2.1　饮食调整

少食多餐及低脂、小颗粒高纤维素饮食通常是临床治疗胃轻瘫的基础。研究表明，高脂肪固体食物会加重胃轻瘫患者恶心症状，而低脂肪液体食物则可以缓解患者恶心症状[26]，因此推荐胃轻瘫患者进食少量、低脂、小颗粒、多液体食物以减轻临床症状，但其具体疗效还需长期的临床试验结果佐证。

2.2　药物治疗2.2.1　促动力药和止吐药

由于目前临床尚无针对胃轻瘫发病机制的药物，因此胃轻瘫的药物治疗以减轻症状为目的，其中促动力药和止吐药是饮食调整失败后治疗胃轻瘫的首选药物，但目前还没有强有力的证据证明其有效性[25,27,28]。临床常用的治疗胃轻瘫的促动力药和止吐药包括多潘立酮、甲氧氯普胺、伊托比利、红霉素等，其中甲氧氯普胺是唯一一个通过美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）认证的可用于治疗胃轻瘫的药物，但不良反应和欠佳的疗效仍限制了上述药物的长期应用[29]。近年来，新型止吐药阿瑞匹坦、胃底松弛剂阿考替胺和丁螺环酮[30]、5-羟色胺受体4（5-hydroxytryptamine receptor 4，5-HT4）激动剂维司曲格、胃动素受体激动剂卡米西林及胃饥饿素激动剂（如TZP-102、Relamorelin、Ulimorelin）等正在逐步用于胃轻瘫的治疗。

对于胃轻瘫患者，促动力药和止吐药的使用原则是以最低的有效剂量取得临床疗效。研究表明，中等剂量（30 μg）Relamorelin即可实现胃轻瘫的症状缓解；Velusetrag的最高剂量对胃排空延迟作用最强，但低剂量（5 mg）对胃轻瘫症状改善效果最佳；卡米西林（10 mg）可缓解胃轻瘫症状；中等剂量（25 mg）多巴胺-2受体拮抗剂对胃轻瘫症状改善效果最明显[29]。需要指出的是，上述药物的剂量和疗效也提示其改善胃排空延迟和缓解胃轻瘫症状有时不匹配。

2.2.2　神经精神药物

鉴于内脏高敏感性可能参与胃轻瘫的发病，因此尽管疗效并不十分可靠，但神经精神药物尤其是三环类抗抑郁药仍常用于治疗胃轻瘫[27,31]。研究表明，阿米替林虽可缓解溃疡样消化不良症状（以疼痛为主），但无法改善动力障碍样症状（如恶心、呕吐等）；米氮平可改善恶心、呕吐症状并增加食欲，可用于伴有消瘦和食欲不振的胃轻瘫患者。需要注意的是，治疗胃轻瘫的三环类抗抑郁药剂量应低于治疗抑郁症的剂量，一般起始剂量为10~25 mg/d，若治疗几周后无效则以10~25 mg/d的梯度逐渐增加剂量，但最高剂量不超过75 mg/d[32]。目前，由于神经精神药物治疗胃轻瘫的疗效并不十分确定，因此临床常用其治疗常规药物难以改善的恶心、呕吐和腹痛。

2.2.3　免疫疗法

LIU等[33]研究认为，经常规药物和非药物治疗失败的胃轻瘫患者可尝试免疫疗法。在一项含11例难治性胃轻瘫患者的研究中，研究者分别给予患者静脉注射免疫球蛋白、霉酚酸酯、甲泼尼龙联合霉酚酸酯治疗8~12周，结果发现患者对静脉注射免疫球蛋白应答良好，呕吐症状明显改善[34]，但由于关于免疫疗法治疗胃轻瘫的研究报道很少，因此其治疗胃轻瘫的疗效尚有待进一步研究证实。

2.3　非药物治疗

2.3.1　手术

虽然手术是治疗严重胃轻瘫的最后手段，但目前尚无强有力的临床证据[35]。一项随访时间为6个月的研究表明，胃轻瘫患者术后恶心、腹胀、嗳气症状明显改善，但腹痛改善效果有限[36]。

2.3.2　幽门肉毒素注射

幽门肉毒素注射指通过内镜及硬治疗针而将肉毒素注射至幽门的4个象限，每次注射总药量为100~200 U[37]，是一种安全的治疗难治性胃轻瘫的介入疗法。研究表明，肉毒素可减少乙酰胆碱和P物质引起的幽门括约肌收缩，且不良反应少，安全性高[38]，而年龄<50岁、女性和IGP是幽门肉毒素注射治疗效果良好的预测因素[39]。一项包含63例胃轻瘫患者的回顾性研究表明，43%的患者临床症状经幽门肉毒素注射治疗后明显改善，且疗效维持时间达5个月，但仍无法改善患者呕吐症状[40]。因此，幽门肉毒素注射虽可作为治疗难治性胃轻瘫的手段之一，但不同研究结果和结论尚存在矛盾，仍需大规模、双盲、多中心随机对照试验验证其治疗胃轻瘫的远期疗效和安全性[41]。

2.3.3　内镜下幽门支架置入

内镜下幽门支架置入指通过内镜而在幽门放置自膨胀金属支架，且支架可缝合于胃壁以固定，常用于治疗难治性胃轻瘫所致胃潴留。一项小型、开放性研究发现，98%（47/48）的胃轻瘫患者成功在内镜下置入幽门支架，其中75%（35/47）的患者恶心、呕吐症状明显改善，但幽门支架移位率较高，且即使将支架缝合固定在胃壁，支架移位率仍高达53%（25/47）[42]。

2.3.4　GES

由于GES可增加迷走神经活动、减轻胃轻瘫症状，因此2000年FDA批准高频率（12 cpm）、低能量（脉宽330 μs）GES用于治疗难治性IGP、DGP及存在神经损伤的胃轻瘫。临床研究表明，胃窦低蠕动是重要的GES疗效良好的预测因素[43]，且GES并发症少，可有效缓解难治性恶心和呕吐[44]。一项Meta分析结果显示，DGP患者较其他原因引起的胃轻瘫患者对GES有更好的临床应答，临床症状改善最明显，其原因可能为：不同原因导致的胃轻瘫临床症状不同，DGP患者临床症状以恶心/呕吐为主，而GES能有效降低呕吐频率[45]。MARANKI等[45]研究发现，GES疗效良好的3个预测因素分别为DGP、主要临床症状为恶心和/或呕吐而非腹痛、未长期使用麻醉/止痛药，但一项系统回顾性分析结果显示，目前支持GES治疗胃轻瘫的证据有限且不同研究间异质性较大[46]，因此GES治疗胃轻瘫仍处于探索阶段。

2.3.5　G-POEM

G-POEM指通过胃镜建立胃窦黏膜下隧道并切开幽门括约肌以减轻胃轻瘫症状[47,48]，适用于各种原因引起的难治性胃轻瘫。一项包含11例DGP、12例术后胃轻瘫和7例IGP患者的非随机多中心研究结果显示，86%的患者接受G-POEM治疗后临床症状明显缓解[49]。一项针对美国7家医院158例胃轻瘫患者的研究结果显示，G-POEM成功率为100%，手术时间40~120 min，总体并发症发生率为0~6.7%，且G-POEM可有效改善胃轻瘫患者恶心和呕吐症状，适用于不能行开腹或腹腔镜手术的难治性胃轻瘫患者[50]，但也有研究表明少部分胃轻瘫患者经G-POEM治疗效果欠佳，而糖尿病、女性可能是G-POEM治疗失败的预测因素[51]。一项随访时间为3~6个月的非随机病例对照研究发现，接受G-POEM双幽门肌切开术（2处环形肌切开术）的胃轻瘫患者缓解率为86%（30/35），高于接受G-POEM单幽门肌切开术者的67%（37/55），而接受G-POEM双幽门肌切开术与单幽门肌切开术的患者手术时间、住院时间及术后疼痛、不良事件发生率间无明显差异，提示G-POEM治疗胃轻瘫效果不佳的原因可能与幽门肌切开不充分有关，同时G-POEM虽然是一种安全可行的胃轻瘫手术方法，但术后仍需长期随访[52]。

G-POEM和GES均是临床治疗难治性胃轻瘫的新方法，ABDELFATAH等[52]进行的一项中位随访时间为27.7个月的病例对照研究（n=46）结果显示，G-POEM治疗胃轻瘫的效果明显优于GES，且效果维持时间更长，其原因可能与G-POEM能有效治疗IGP相关；此外，ABDELFATAH等[52]还通过绘制Kaplan-Meier曲线估算出G-POEM、GES治疗胃轻瘫24个月有效率分别为76.6%、53.7%，且GES所致不良事件发生率较高，其原因可能与GES对IGP治疗效果不佳有关。结合现有研究证据，可以认为G-POEM治疗难治性胃轻瘫的效果较GES好，安全性较GES高[53,54,55]。

2.3.6　脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）

研究表明，在胸10处进行SCS可有效增加胃轻瘫患者胃运动指数，且优化的SCS可用于改善胰高血糖素诱导的胃轻瘫[56]；一项针对健康犬进行的胃动力研究发现，胰高血糖素会对胃排空延迟造成明显影响，而SCS能最大限度地增强迷走神经活动并抑制交感神经活动，进而改善胰高血糖素诱导的胃排空延迟及胃动力[56]。

4　小结与展望

现有研究表明，胃轻瘫患者预后不良的危险因素包括体质指数升高或肥胖、吸烟史、使用疼痛调节剂、中重度腹痛、重度胃食管反流病及中重度抑郁[57]；而在IGP患者中，女性和超重者预后欠佳[58]。近年来，多种新兴技术的涌现和发展为胃轻瘫的诊断和治疗提供了新思路，其中内镜技术、GES的发展更是为药物治疗反应差的难治性胃轻瘫患者提供了新选择。现有证据表明，多种新兴胃轻瘫诊疗技术可通过改善胃动力、提高胃底容受性、降低内脏高敏感性、促进胃排空等而缓解胃轻瘫患者临床症状，减轻患者精神心理障碍，提高患者生活质量，但由于相关研究样本量较小、异质性较高且多中心研究数量有限，因此对新兴胃轻瘫诊疗技术的评估还不够完善，还需进一步开展更多大样本、多中心的随机对照临床试验，并逐步统一相关评价指标，最终实现胃轻瘫的规范诊疗。

本文文献检索策略：

（1）检索PubMed、EMBase、Web of Science、Wiley Online Library，检索时间限定为1990—2020年；关键词包括"gastroparesis" "etiology" "pathophysiological mechanism" "gastric emptying" "test" "diagnosis" "treatment" "therapy" "diet" "dietary adjustment" "prokinetic drug" "endoscopy" "botulinum neurotoxin" "immunotherapy" "surgery" "neurotransmitter" ；主要纳入与本文主题相关的文献，并侧重于胃轻瘫检查、诊断和治疗的新方法，排除无法获取全文、与胃轻瘫临床诊断和治疗相关性较弱、非英文或中文文献及内容、观点有重叠的文献。

本文无利益冲突。

参考文献 略