 我从九八年开始就是在天坛医院专门从事创伤专业这方面工作。因为创伤非常复杂，不仅涉及到创伤后的一些除了脑组织本身的一些病理、生理方面改变，还涉及到一些全身的改变。因为脑是人体的司令部，它管着我们的全身，所以如果我们的司令部出问题了它一定会导致全身出问题。对于特别重型颅脑损伤它的治疗那一定是多学科、多方法的去救治。 对于大骨瓣的经验，这么多年我们神经外科医生特别关注于重型颅脑损伤的救治手术技术这方面的研究，从九八年开始，在降低这个顽固性颅高压方面我们不仅研究它减压技术的原理，也从临床应用解剖方面来进行研究。在临床的实践这方面也积累了大量的经验。 从我个人来讲，不仅是在基础方面我们发了很多这方面的文章，在临床方面就我个人而言，这么多年我也有做了1000台以上的去骨瓣减压手术的经验。所以就经验来讲，我有以下几点，第一就是对于处理这种急性脑外伤，既然选择了重型颅脑损伤去骨瓣技术就要争分夺秒，不要再犹豫。这是非常重要的，因为时间就是生命。 做大骨瓣开颅手术一定要结合病人当时的状况，包括头皮的状况和病人头皮颅骨脑组织的状况，通过影像的观察和病人的临床的表现来设计大骨瓣的切口，有些病人出现特急性的颅内出血怎么办呢，比如说病人出现进展性的颅内出血，那这个时候就需要我们要在急诊时就给病人提前进行钻孔放血，放完血就能够抢下时间，这时我们再将病人送到手术室进行大骨瓣开颅减压，再寻找病人的原发病灶，找到出血来源并进行处理，这点非常重要。 第二就是在手术中处理的时候大骨瓣一定要遵循梯形逐层进入，就是一层覆盖一层，因为现在病人的要求不像过去仅仅是救命，现在很多的病人我们救下命了他将来康复以后还要好更好的生活质量，可能还需要做颅骨修补，回归社会。所以在第一次给病人做大骨瓣开颅手术的时候我们就要考虑到这大骨瓣手术会不会给后期的颅骨修补再增加一些负担或者困难，比如说过去的那种小切口颞肌下的减压，然后硬膜开放的那种方式是不可取的，应该是处理完颅内的时候将他的硬膜缝回去，原位缝合不了就进行减张缝合，保硬膜一定要完整缝，硬膜缝合这是我的经验。那么在开颅的时候，比如说这个病人颅高压非常高，术后脑子还有膨出很厉害，那这个时候我也不建议做颞肌的切除，我建议还是把颞肌留下，虽然颞肌张力很高，但我们可以通过这个间断划开的方式在一定程度上减少由于颞肌张力而影响这种脑组织的这种效果。我觉得脑组织，肌肉颅骨和头皮都是这样，哪个组织能保护的就尽量保护，能不伤的就不伤，如果必须要伤的那么我们按照组织保护的原则由内及外，我们先考虑保护重要的组织，首先要保护脑组织，其次保护硬膜，接着是保护颅骨，最后保护头皮，按照组织重要性的顺序进行保护。包括我们现在做那个去骨瓣减压，如果要按照专家共识的那个大骨瓣的开颅，它的面积可以达到12X15这么一个足够大的面积。因为大骨瓣开颅要考虑到手术的便利性，毕竟很多的急性外伤去骨瓣减压对于我们基层医生来说，要考虑到他们所掌握的能力，那么我们提供给他们的建议应该是最简单的手术，切口设计是最好的，最简单操作的，对基层医生来讲最合适。所以我们就提出来骨窗的大小只要满足于我们正常的大骨瓣要求，不必过多的扩大，像过度的往中颅窝底的扩大就是不必要的。还有关颅的时候，我们既然开颅是层层开，那么关颅的时候也要层层关，严密关颅。这样既能保证我们手术的成功率，也能减少并发症。 还有一点就是对于这种大骨瓣开颅减压手术，我们一侧的骨瓣开颅手术已经足够大了，那么就不必再做双侧的大骨瓣开颅手术，这是不建议的。如果有病人双侧对侧的有损伤，那我们可以双侧开颅，但是术后要把骨瓣还回去。但就目前看来一侧骨瓣减压手术就可以了，如果一侧的大骨瓣开颅手术还不能把病人的命挽救下来，那双侧的大骨瓣减压手术也无法保住病人的生命，并且双侧开颅去骨瓣反而会增加术后的一些并发症，这就是我对大骨瓣开颅手术这么多年个人的一些经验总结，供大家参考。 |
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