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案七：解痉舒督、清热化湿治疗筋痹 强直性脊柱炎督脉瘀滞、湿热内蕴之筋痹，以解痉舒督、清热化湿收效。 个人信息：马某，女，22岁。医案编号：1028Q0068。 初诊日期：2013年2月1日。 主诉：腰骶僵痛10年，加重2个月。 现病史：患者于2个月前无明显诱因出现双骶髂部疼痛，夜间加重，活动后减轻。 诊疗经过：6年前腰骶僵痛加重，活动受限，在北京协和医院就诊，查骶髂关节片，诊断强直性脊柱炎（AS），予甲氨蝶呤、叶酸、非甾体止痛药物服用，自行停用甲氨蝶呤及叶酸，不规律服用柳氮磺吡啶，目前服用1g，日两次。病情仍逐渐发展，出现颈腰椎强直、活动受限。2个月来病情加重，腰骶僵痛，左侧明显，影响休息和活动，为求中医治疗至我院诊治。 刻下症：腰骶疼痛，左侧较重，颈部僵痛，活动明显受限，影响休息和活动，纳可，眠可，大便偏干不畅。 检查：舌黯红，苔薄白腻，脉滑数。实验室检查：2013年1月24日，血沉53mm/h，PLT 378×109/L。 中医诊断：筋痹，属督脉瘀滞，湿热内蕴。 西医诊断：强直性脊柱炎。 治法：解痉舒督，清热化湿。 处方：舒督解痉汤加减。葛根30g，白芍30g，生甘草10g，威灵仙20g，豨莶草20g，蜈蚣2条，山慈菇9g，桂枝10g，生黄芪30g，虎杖10g，钩藤15g，忍冬藤30g。7剂，水煎服，日一剂。调摄护理：合理锻炼。 二诊（2013年2月8日）：患者服上方颈部疼痛较前有所减轻，但自诉腰痛，便溏，故前方加温阳补肾止痛之药。 三诊（2013年2月23日）：无足跟疼痛，纳可，眠可，二便正常。前方显效，效不更方。白芍20g，威灵仙15g，山慈菇9，蜈蚣2条，乌梢蛇15g，清半夏10g，制南星10g，鹿角片10g，豨莶草20g，石斛20g，杜仲10g，葛根30g。28剂，水煎服，每日2次。调摄护理：合理锻炼，按时服药。 按：患者青年女性，以腰背疼痛为主诉，查HLA-B27（+），考虑诊断强直性脊柱炎，本病的基本病理特点是肌腱附着点炎症。房师认为其属于“筋痹”范畴，治疗常用舒督解痉汤加减。其中葛根、白芍、甘草、威灵仙、蜈蚣、山慈菇等为常用药物，解痉止痛为治法重点。 患者一诊时腰背颈部疼痛，服舒督解痉汤，颈部僵痛加钩藤；疼痛明显，大便偏干不畅，脉滑数，血沉快，为湿热内蕴之象，属于疾病活动期，故加忍冬藤、虎杖，清热祛湿，抗炎止痛，有研究发现虎杖可以抗炎、改善微循环。忍冬藤为忍冬科植物忍冬干燥茎枝，化学成分及药理作用与金银花相似。其具有清热解毒，散结消肿、疏风通络的功效。《本草纲目》中说忍冬藤能治“一切风湿气……散热解毒”。房师常用其治疗湿毒痹阻的各种关节炎。 二诊时颈部疼痛缓解，腰痛便溏，关节强直，尺脉弱，故加杜仲、鹿角片温补肾阳，半夏、南星合用止痛燥湿。乌梢蛇、蜈蚣合用解痉祛风止痛。而由于方中白芍具有养肝生血、缓急止痛之效，石斛具有养阴清热生津，活血疗痹之功，使上述药物温补、祛风、燥湿而不伤阴血。制方之妙，可见一斑。 （整理：李斌 审阅：房定亚） 案八：清热利湿、通络止痛治疗膝痹 痛风性关节炎湿热内蕴之膝痹，以清热利湿、通络止痛收效。 个人信息：逄某，男，38岁。医案编号：1028Q0095。 初诊日期：2013年10月11日。 主诉：反复多关节疼痛5年，加重20天。 现病史：患者于2008年时因运动后出现右足第一跖趾关节疼痛，未予重视，后自行缓解；半个月后再次出现右足第一跖趾关节肿痛，就诊于当地医院，查尿酸>500μmol/L，诊断“痛风性关节炎”，予别嘌醇口服3天后疼痛消失，自行停用。因患者饮食不节制，每年右足第一跖趾关节疼痛发作4~5次，2011年后患者出现双膝关节肿痛，服用依托考昔、秋水仙碱、碳酸氢钠片后缓解，20天前患者因吃鱼后再次出现右膝关节疼痛，逐渐累积右踝及左膝关节，服用依托考昔后疼痛略有改善，但仍有复发，为求进一步系统诊治，由门诊以“痛风性关节炎”收入我科。 刻下症：双膝关节疼痛，左膝关节肿胀，色不红，双膝关节皮温高，关节活动受限，无明显晨僵，无口腔溃疡，纳眠可，小便黄，大便调。 既往史：2011年查出血压偏高，最高145/90mmHg，未服药治疗；高脂血症6年，未系统诊治。 检查：舌淡黯，苔薄黄腻，脉沉细。体格检查：左膝关节红肿，皮温高，双膝关节不能伸直，双膝摩擦音（+）。 中医诊断：膝痹，属湿热内蕴。 西医诊断：痛风性关节炎，高血压1级，高脂血症，肝功能异常。 治法：清热利湿、通络止痛。 处方：痛风方加减。葛根30g，马齿苋30g，金钱草30g，豨莶草30g，萆薢30g，威灵仙15g，土茯苓30g，防己20g，赤芍20g，黄柏10g，苍术12g，忍冬藤20g。7剂，水煎服，日1剂。调摄护理：多饮水，低嘌呤饮食，饮食清淡，避免负重运动，保持乐观情绪。 二诊（2013年10月21日）：双膝关节疼痛改善，左膝关节肿胀减轻，双膝关节皮温稍高，关节活动受限，纳眠可，小便黄，大便调。痛风方加减。葛根30g，马齿苋30g，金钱草30g，豨莶草30g，萆薢20g，威灵仙15g，土茯苓30g，防己20g，忍冬藤30g，赤芍20g，黄柏10g，川牛膝15g，车前草30g。7剂，水煎服，日1剂。 按：本案为房师治疗痛风性关节炎一例。痛风性关节炎属于中医“痛风病”的范畴，多见于中老年男性，因嗜食肥甘厚味，导致湿热内生，脾气受困，运化失常，进一步水液输布不利，加重湿热，痹阻关节，不通则痛，故出现关节肿痛，导致痛风的发生。《医学入门·痛风》云：“痛多痰火，肿多风湿。”朱丹溪《格致余论》中也列痛风专篇，谓“痛风者，因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地，寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也”。房师自拟痛风方以清热利湿、通络止痛。方中以葛根为君药，取其芳香可醒脾，解诸毒而治诸痹，祛风胜湿、活血通经之效，臣药以马齿苋、金钱草、萆薢、威灵仙、土茯苓等清热利湿通络，佐以银花藤通络止痛，诸药合用共奏清热化湿、通络止痛之效。二诊房师在上方基础上加川牛膝、车前草增强利湿之效，并引药下行于关节。房师认为痛风性关节炎的病理基础是高尿酸血症，根据药理学研究，葛根、马齿苋、萆薢、土茯苓等有降尿酸的作用，银花藤有类激素作用，能使急性痛风性关节炎患者关节症状急速缓解，血尿酸下降，从而达到缓解关节疼痛的效果。 （整理：韩淑花 审阅：房定亚） 案九：补肾填精、益气健脾治疗痹证 抗合成酶抗体综合征脾肾亏虚之痹证，以补肾填精、益气健脾收效。 个人信息：庞某，女，31岁。医案编号：1028H0036。 初诊日期：2012年4月10日。 主诉：双手小关节疼痛半年，伴四肢肌无力2周，加重4天。 现病史：患者2011年6月无明显诱因出现发热、深呼吸时胸痛，后逐渐出现活动后气喘，胸闷、气短，遂至海淀医院诊治，拍胸片提示肺部感染，予抗感染、解痉平喘治疗后稍有好转。半年前出现双手小关节疼痛、肿胀，双手食指外侧缘粗糙，至海淀医院查肌酶升高，考虑肌炎不除外，建议至协和医院诊治，2011年12月于协和医院化验抗Jo-1抗体阳性，肌酶正常范围，肺CT示肺间质病变，诊断考虑抗合成酶抗体综合征，予醋酸泼尼松40mg/天（每周减一片，减至5片时患者自行停药）及环磷酰胺片100mg/天（服用一个月左右自行停药），症状有所好转，患者自行停药。2周前患者出现四肢肌痛、肌无力，遂至我院门诊诊治，为求系统治疗收入我病区。 刻下症：双手小关节疼痛、肿胀感，晨僵，活动后好转，肌痛，自觉乏力，蹲起稍觉费力，技工手，可疑雷诺现象，活动耐力下降，活动后有胸闷气短。时有咳嗽、憋气，无明显咳痰。无发热、皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡。纳眠可，二便调。 检查：舌黯红，苔薄黄，脉细。双手肿胀感，扪之不热，双手近端指间关节、掌指关节压痛，轻度肿胀，双膝关节骨摩擦音（-），4字试验（-）。四肢肌肉无明显压痛，肌力4级，肌张力正常。 中医诊断：痹证，属脾肾亏虚。 西医诊断：抗合成酶抗体综合征。 治法：补肾填精、益气健脾。 处方：地黄饮子加减。山萸肉10g，生地15g，石斛20g，麦冬10g，五味子10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓15g，附子4g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，肉桂4g，生黄芪20g，紫河车10g。7剂，水煎服，日一剂。调摄护理：避风寒，适当锻炼。 二诊（2012年4月17日）：仍双手小关节疼痛、肿胀感，肌痛不明显，时有咳嗽、憋气，无明显咳痰。可疑雷诺现象，纳眠可，二便调。舌黯红，舌体胖，苔薄白，脉细。地黄饮子加减。山萸肉10g，生地15g，石斛20g，麦冬10g，五味子10g，石菖蒲10g，远志10g，茯苓15g，附子4g（先煎），肉苁蓉10g，巴戟天10g，肉桂4g，生黄芪20g，紫河车10g。7剂，水煎服，日一剂。 按：抗合成酶抗体综合征属于肌炎的一个特殊类型，表现为发热、肌炎、雷诺现象、关节炎、“技工手”、肺间质病变、抗jo-1抗体阳性。其中关节炎为对称性多关节炎，常累及腕、掌指关节及近端指间关节，容易误诊为类风湿关节炎。至今发现的抗合成酶抗体中，抗Jo-1抗体在肌炎中是最常见的，阳性率为15%~30%。本例患者抗合成酶抗体综合征诊断明确。房师认为本病应分期论治，目前患者虽有肌无力、喘憋等表现，但患者炎症指标不高、无皮疹等表现，考虑病情活动不明显，处于恢复期，患者表现以虚象为主，故治疗从缓从补。 地黄饮子用于治疗喑痱证。“喑”指舌强不能言；“痱”指足废不能用。其证由下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛，堵塞窍道所致。肾藏精主骨，下元虚衰，包括肾之阴阳两虚，致使筋骨失养，故见筋骨痿软无力。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳。配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火。石菖蒲与远志、茯苓合用，是开窍化痰，交通心肾的常用组合。在此方基础上，房师加入具有免疫调节作用的生黄芪及紫河车。综观全方，标本兼治；阴阳并补，滋阴药与温阳药的药味及用量相当，补阴与补阳并重，上下同治，而以治本治下为主。房师常用地黄饮子治疗肌炎或周围神经病变恢复期，旨在调补阴阳，使阴平阳秘，患体缓缓平复。 （整理：杜丽妍 审阅：房定亚） 案十：清热解毒、活血化瘀治疗痹证 银屑病关节炎湿热蕴毒、瘀血阻络之痹证，以清热解毒、活血化瘀收效。 个人信息：王某，男，50岁。医案编号：1028Q0119。 初诊日期：2013年12月30日。 主诉：周身关节僵痛7年，伴红斑鳞屑疹2年。 现病史：患者于7年前因无明显诱因出现后背僵痛不舒，就诊于广安门中医院，诊断为“银屑病关节炎”，予四妙丸、中药汤剂等治疗，病情未见明显缓解。后病情逐渐加重，主要表现为全身关节肌肉僵硬感，尤以颈椎后背僵痛感为重，活动受限。4年前就诊于华都中医院，予中药汤剂（具体不详）治疗，病情缓解良好。2年前患者开始出现红斑鳞屑疹，规律服用民间偏方（呈土黄色粉末状，具体成分不详），早晚各1包，服药后病情缓解良好。1周前患者就诊于我院门诊，予汤药及痹祺胶囊，病情未见明显缓解，现为求进一步系统治疗而收入我病区。 刻下症：全身关节肌肉僵痛感，尤以颈椎后背僵痛感为重，活动受限，周身散在红斑鳞屑疹，分布于头部、躯干、四肢等部位，耳鸣，脱发，肛门阴囊瘙痒感，纳可眠佳，二便调。 检查：舌脉象：舌红，苔黄腻，脉细。体格检查：周身散在红斑鳞屑疹，表面有脱屑，未见皮下结节及溃疡，结膜无充血。脊柱正直，颈椎活动范围受限，胸椎无压痛，胸肋关节无压痛，双手近端及远端指间关节压痛，无明显肿胀，双手握力正常，骶髂关节无压痛，骨盆分离试验（-），4字试验（-），双膝活动范围正常，双膝关节无明显肿胀，浮髌试验（-），骨摩擦音（-），四肢肌力、肌张力、肌容积正常。 中医诊断：痹证，属湿热蕴毒、瘀血阻络。 西医诊断：①银屑病关节炎；②高血压2级；③高尿酸血症。 治法：清热解毒、活血化瘀。 处方：四妙消痹方加减。银花30g，当归20g，玄参20g，生甘草10g，萆薢20g，生地30g，半边莲15g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，石斛20g，丹皮12g，豨莶草30g，麦冬15g，土茯苓30g，白鲜皮15g。7剂，水煎服，日一剂。调摄护理：注意休息，避免劳累。低嘌呤饮食，避免进食辛辣刺激食物。 二诊（2014年1月6日）：患者皮疹有所反复，面部弥漫性细小干燥鳞屑生成，自诉面部肿胀火辣感，腹股沟及后背部散在湿疹，仍有全身关节肌肉僵痛感，活动受限，周身散在红斑鳞屑疹，纳可眠佳，二便调。舌红，苔黄腻，脉细。治法：清热解毒、疏风活血。麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄6g，荆芥10g，防风10g，当归10g，赤芍15g，连翘12g，生地20g，川芎10g，丹皮10g，黄芩10g，制首乌15g，蒺藜12g，桑白皮15g，赤小豆30g。7剂，水煎服，日一剂。 三诊（2014年1月13日）：患者面部肿胀火辣感消退，无明显脱屑，腹股沟及后背部散在陈旧湿疹，周身散在红斑鳞屑疹减轻，关节肌肉僵痛感好转，纳可眠佳，二便调。上方继服7剂。 按：房师认为银屑病关节炎活动期病机为“热毒夹湿、血虚风燥”。本病有家族聚集倾向，考虑其发病可能与先天禀赋有关。一诊时患者以关节疼痛、皮疹为主要表现，患者既往应用偏方，结合患者体征，考虑药物中含有激素成分，但不确定具体量。对于银屑病关节炎临床不主张应用激素，因大部分患者停用激素后可出现皮疹暴发。本例患者，房师建议停用“偏方”，加用免疫抑制剂及中药共同治疗。四妙消痹汤本为房师治疗类风湿关节炎活动期专方，房师认为对于以血管炎为病理基础的免疫病均可应用，故现灵活应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、混合性结缔组织病等。房师以四妙消痹汤加半边莲、半枝莲、白鲜皮清热解毒、利湿消肿，加丹皮、生地清热凉血解毒。二诊时患者停用“偏方”，皮疹有所加重，房师考虑患者以皮疹为主，投以麻黄连翘赤小豆汤加减以疏风清热、活血利湿。方中麻黄辛温宣发、解表散邪；连翘、桑白皮、赤小豆、黄芩苦寒清热解毒；荆芥、防风祛风凉血；当归、首乌、赤芍养血活血；生地、丹皮凉血消斑；白蒺藜祛风止痒。全方共奏清热解毒、疏风活血之力。 （整理：杜丽妍 审阅：房定亚） 案十一：活血化瘀、和胃制酸治疗皮痹 系统性硬化症瘀血内阻、胃失和降之皮痹，以活血化瘀、和胃制酸收效。 个人信息：张某，男，57岁。医案编号：1028Q0075。 初诊时间：2012年10月24日。 主诉：双手皮肤变硬伴关节疼痛3年。 现病史：患者于2009年无明显诱因出现双手皮肤变硬，伴肢体肿胀、雷诺现象、双手多关节肿痛，一直未予重视，未诊治。病情逐渐加重，到我院门诊就诊，查ANA（着丝点型）1：160，抗着丝点蛋白B抗体（++），线粒体抗体（+），CRP：3.2mg/L，血沉4mm/h，考虑结缔组织病，后至北京协和医院复查ANA 1：160，抗线粒体抗体1：320（+），着丝点B抗体（+++）84，抗线粒体抗体M2（++）43，DNP乳胶凝集试验（+），为求系统治疗收入我区。 现症：双手皮肤发硬，雷诺现象，双手多近端指间关节疼痛，食管灼热感，反酸，胃胀痛，晨起头晕，无视物旋转，乏力，失眠，纳食可，口干眼干，大便偏干，夜尿2~3次/夜。 既往史：高血压病史8年余，最高血压200/150mmHg，现服用缬沙坦80mg，每日一次，酒石酸美托洛尔片，25mg，每日一次，控制良好。冠心病、陈旧心梗8年，先后行6次冠造，放置3根支架，服阿司匹林肠溶片0.1g，每日一次，糖尿病8年，诺和灵30R，皮下注射，早18U，晚16U，血脂康胶囊2粒，每日2次，前列腺增生5年，2个月前因胃痛在德胜门中医院查胃镜发现糜烂性胃窦炎，慢性浅表性胃炎。 检查：舌黯红，薄白苔；脉细弦。双手皮肤发硬，表情减少。实验室检查：2012年10月24日，hs-CRP 3.2mg/L，血沉4mm/h。 中医诊断：皮痹，属瘀血内阻，胃失和降。 西医诊断：结缔组织病-硬皮病？反流性食管炎，糜烂性胃窦炎，慢性浅表性胃炎，陈旧心肌梗死，高血压3级（极高危）。 治法：活血化瘀和胃制酸。 处方：血府逐瘀汤合乌贝散加减。柴胡10g，枳壳10g，生地10g，赤芍15g，川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川牛膝15g，桔梗10g，乌贼骨30g，象贝母10g，黄连8g。7剂，水煎2次，各取汁200ml，两煎混合，日1剂，分2次服。西药：三七总皂苷450mg，1次/日，静注。中成药：大黄䗪虫丸6g，2次/日，口服。调摄护理：清淡饮食。 二诊（2012年10月31日）：患者双手皮肤发硬感略好转，雷诺现象未发作，双手多近端指间关节疼痛，食管灼热感减轻，反酸好转，胃胀痛，晨起头晕，无视物旋转，乏力，失眠，纳食可，口干眼干，大便偏干，夜尿2~3次/夜。效不更方。14剂，水煎2次，各取汁200ml，两煎混合，日1剂，分2次服。西药：三七总皂苷450mg，1次/日，静注。中成药：大黄䗪虫丸6g，2次/日，口服。调摄护理：清淡饮食。 三诊（2012年11月14日）：患者双手皮肤发硬好转，雷诺现象未发作，双手多近端指间关节疼痛缓解，眠可，纳食可，口干眼干减轻，二便正常。舌黯红，薄白苔，脉细弦。经活血化瘀、和胃制酸，病情好转，现加用补气药物，以增强推动之力。柴胡10g，枳壳10g，生地10g，赤芍15g，川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川牛膝15g，桔梗10g，乌贼骨30g，象贝母10g，生黄芪20g。14剂，水煎2次，各取汁200ml，两煎混合，日1剂，分2次服。西药：三七总皂苷450mg，1次/日，静注。中成药：大黄䗪虫丸6g，2次/日，口服。调摄护理：清淡饮食。 随访（2013年6月10日）：经向张志平门诊随访，病情转化：诸症减轻，可以行走。 按：硬皮病属弥漫性结缔组织病，以皮肤增厚和纤维化为特征。其皮肤血管可见炎症细胞浸润，血管内膜增生、管腔狭窄、皮肤纤维化。内脏损害病理表现为脏器间质纤维化，器官血管内皮细胞肿胀，管腔狭窄，灌注受损。活血化瘀是房师治疗本病的重要方法，常用血府逐瘀汤、大黄䗪虫丸等方药。 血府逐瘀汤出自清代王清任所著《医林改错》，具有疏肝理气，养血活血之效。现代研究证实其可改善血液流变性及微循环，有扩张血管、增加器官血流量的作用。大黄䗪虫丸是《金匮要略》中治疗虚劳干血、肌肤甲错的方剂，适用于久病体弱而兼有瘀血之病证，对于硬皮病患者皮肤紧硬症状尤为对证。本方具有抗血栓形成，降低全血黏度，提高血浆纤溶酶原活性的作用，并可改善肺纤维化。房师运用活血化瘀法同时重视补气药物的应用，常言血可破，气不可伤，所以临证时常加用黄芪、党参等药物，疗效可靠。所以在三诊时加用生黄芪20g。 本患者长期服用阿司匹林等药物，有明显的烧心反酸、胃胀痛，房师加用乌贝散以制酸和胃、保护消化道黏膜。乌贝散乃民间验方，最早被王药雨先生所著的《实用中药学》收载，由乌贼骨、象贝母组成，治疗胃酸过多、食管反流、胃、十二指肠溃疡等疾病。海螵蛸是乌贼科海洋动物无针乌贼或金乌贼的内壳，性咸、涩、微温，归肝、肾经，有固精止带、收敛止血、制酸止痛、收湿敛疮的功效。《本草纲目》记载，海螵蛸具有各种收敛作用，临床应用于治疗多种内外出血、胃十二指肠溃疡、部分慢性胃炎。海螵蛸主要含碳酸钙，尚含壳角质、黏液质、磷酸钙等。现代研究证实其具有较好的中和胃酸、保护黏膜、抗溃疡的作用。浙贝母苦、寒，具有清热散结、化痰止咳功能。现代研究发现其具有镇痛抗炎、抗溃疡、抗幽门螺旋杆菌的作用，并且其可以减少乌贼骨可能引起的便秘。两者合用可以快速起效，改善胃酸过多、胃食管反流、消化道溃疡等疾病。 （整理：李斌 审阅：房定亚） |
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