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贫血是肾脏疾病者常见的临床表现，是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病。 肾性贫血 肾性贫血是各种肾脏疾病导致红细胞生成素（EPO）绝对或相对生成不足，及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血，其病因与发病机制有红细胞生成减少（EPO 生成不足、EPO 活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿毒症毒素等）、红细胞破坏增加（尿毒症毒素、甲状腺功能亢进、红细胞脆性增加等）、红细胞丢失增加（透析失血、化验失血等）。 治疗肾性贫血药物主要是红细胞生成刺激剂（ESAs）、铁剂、低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）。 红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗的目的是补充 CKD 者的绝对或相对 EPO 不足，其可有效治疗肾性贫血，但治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素。 推荐 Hb<100 g/L 者开始 ESAs 治疗；不建议 Hb≥100 g/L 的非透析 CKD 者开始 ESAs 治疗；尽量避免血液透析者 Hb< 90 g/L 时才开始使用 ESAs 治疗。此外，CKD 者常存在铁缺乏，铁剂治疗可明显改善部分 CKD 贫血者的 Hb，且可增加 ESAs 的疗效。 建议肾性贫血者 ESAs 治疗前应纠正铁缺乏；纠正绝对铁缺乏后若 Hb<100 g/L，应给予 ESAs 治疗；建议 Hb< 90 g/L 的 CKD 者，可在补充铁剂的同时，给予 ESAs 治疗。 ESAs 是 EPO 的类似物，目前主要有 3 种类型，主要包括 rHuEPO-α、rHuEPO-β、达依泊汀 α、甲氧聚二醇重组人 EPO（MPG-EPO）。 ESAs 的分类 ESAs 的治疗方案 注意事项： 常见不良反应有高血压或低血压、头痛、头晕、非心源性胸痛、脑卒中、癫痫、恶心、呕吐、腹泻、便秘、呼吸困难、上呼吸道感染、鼻咽炎、咳嗽、肺炎、背部疼痛、肌肉痉挛、肢体疼痛、增加血小板活性、促进血栓形成、增加心脑血管事件、脓毒血症、外周水肿等，其他有过敏反应（包括过敏症、血管性水肿、支气管痉挛、皮疹及荨麻疹）及血尿素氮、尿酸、血肌酐、ALT、AST 等升高。 罕见抗 EPO 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），偶有引起高血钾的报道（发生率小于 1%），有促肿瘤进展或复发的风险。曾有报道发生严重的皮肤反应，包括多形性红斑、Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症。 ESAs 治疗不良反应、低反应及处理措施 ESAs 可引起血压升高、促进肿瘤生长、增加恶性肿瘤者血栓栓塞风险，故对合并活动性肿瘤（尤其是预计可治愈的肿瘤）、脑卒中病史或恶性肿瘤病史者应用 ESAs 需谨慎；既往存在恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤的 CKD 者，Hb 靶目标 <100 g/L。 不建议在肿瘤者无贫血时或未接受化疗时使用；Hb≥90 g/L 的合并心衰 CKD 者不建议使用 ESAs 治疗。对化疗所致 Hb<100 g/L 者化疗期间使用 ESAs 治疗，化疗结束后 1 个月内停止使用，并降低 Hb 靶目标值。 此外，大多数 ESAs 建议 2-8℃ 保存，不允许冷链中断，或未提及运输时冷藏温度如遭间断的时间和温度的安全范围。rHuEPO-β 注射液的说明书建议储存于 2-8℃，运输时冷藏温度如遭间断，时间不可超过 5d 及温度不可超过 25℃。因此，血液透析中心在 ESAs 的冷链运输和储存中，需特别注意温度的控制。 参考资料： 1 中国肾性贫血诊治临床实践指南 [J]. 中华医学杂志,2021,101(20):1463-1491 2 普通外科围手术期缺铁性贫血管理多学科专家共识 [J]. 中华外科杂志,2020,58(4):252-255 3 中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识（2019 年版）[J]. 中国肿瘤临床,2019,46(17):869-874 4 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018 修订版）[J]. 中华肾脏病杂志,2018,34(11):860-865 5 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议 [J]. 中国全科医学,2020,23(10):1202-1228 6 中国高血压防治指南 2018 年修订版 [J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):5-25 |
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