【原】【论著】亚临床甲减合并阵发性房颤患者P波离散度与心率变异性的相关性

循心电踪迹，探心脏奥秘！

作       者：陈星，肖平喜

作者单位：南京医科大学附属逸夫医院

摘 要

目的  分析并探讨亚临床甲状腺功能减退(subclinical hypothyroidism，SCH)合并阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation, PAF)患者P波离散度(Pwave dispersion,PWD)与心率变异性(heart rate variability, HRV)之间的相关性。方法  选取本院收治的71例SCH患者，以是否合并PAF分为房颤组(37例)和对照组(34例)。测量两组患者12导联心电图P波最大时限(Pmax)、最小时限(Pmin)及PWD；比较两组患者HRV各项指标(SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF和HF)。结果  房颤组Pmax和PWD均明显高于对照组(P均<0.05)。房颤组时域指标SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均明显低于对照组(P均<0.05)；房颤组频域指标LF、HF均明显低于对照组(P均<0.05)。Pmax、PWD与HRV指标呈负相关(P均<0.05)。结论  SCH合并PAF患者PWD增大，这与心脏自主神经功能调节紊乱有密切相关性。

关键词

亚临床甲状腺功能减退；阵发性房颤；P波离散度；心率变异性

引用格式：陈星,肖平喜.亚临床甲减合并阵发性房颤患者P波离散度与心率变异性的相关性[J].实用心电学杂志,2021, 30(2): 117-120.

      甲状腺功能异常在正常人群中发病率较高，而其中亚临床甲状腺功能减退(subclinical hypothyroidism, SCH)的发病率可达10％，尤其在女性及老年人中最为多见。临床研究表明，SCH会导致心血管事件的发生，主要包括动脉粥样硬化、血压升高、增加心衰风险、心律失常等。目前临床上关于SCH患者发生阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation, PAF) 的研究较少，其相应的病理生理学机制也尚不明确。P波离散度(P-wave dispersion, PWD)被认为是预测房性心律失常发生的重要体表心电图指标，能够反映心房电传导的不均一性。心率变异性(heart rate variability, HRV)则是反映心脏自主神经调节功能的重要指标。研究发现心脏自主神经功能紊乱既是诱发房颤的原因，也是促进房颤进展的因素。本研究将观察SCH伴有PAF患者PWD和HRV的特点，并分析两者之间的相关性。

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资料与方法

1.1  一般资料

      连续入选2018年3月至2020年7月于我科住院的SCH患者71例，其中男24例、女47例，平均年龄（69.9±10.5）岁。SCH诊断标准参考《成人甲状腺功能减退症诊治指南》：促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)高于正常上限，而血清游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)和血清游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)在正常范围内。在本研究中结合我院正常参考范围，将TSH>4.2 mIU/L，FT3和FT4在正常范围定义为SCH。入选患者以是否合并PAF分为房颤组(37例，52.1%)和对照组(34例，47.9%)，其中房颤组患者至少有1次普通12导联心电图或动态心电图记录到房颤节律。

1.2  纳入和排除标准

      纳入标准：① 符合SCH诊断标准；②  年龄≥18岁。排除标准：① 持续性房颤；② 纽约心功能分级Ⅲ~Ⅳ级；③ 心脏瓣膜病；④ 恶性心律失常如心室扑动、心室颤动；⑤  肝肾功能严重损害，急性感染，恶性肿瘤，曾行重大手术以及有精神、心理疾病者。

1.3  心电图测量

      入选患者取安静平卧位，平稳呼吸，采用12导联心电图进行同步实时记录，采集8~10个心动周期，设置走纸速度为50 mm/s。采用手工测量法，定义P波起点为P波起始斜坡与等电位线的交叉点，定义P波终点为P波最终斜坡与等电位线的交叉点。选取至少6个P波最清楚导联，每个导联测量3个P波时限并取其平均值，得出P 波最大时限(Pmax)与P波最小时限(Pmin)并计算PWD，PWD=Pmax-Pmin。

1.4  动态心电图检测

      入选患者完善24 h动态心电图检查并进行数据分析，其间要求患者避免剧烈活动及服用影响心率的药物，数据分析采用日本光电心电数据分析系统。记录并分析HRV相关指标，包括时域指标：RR间期序列的标准差(SDNN)，24 h内每5 min RR间期序列均值的标准差 (SDANN)，24 h内全部相邻RR间期差值的均方根值(rMSSD)，24 h相邻RR间期差值> 50 ms的个数所占百分比(pNN50)；频域指标：低频成分(LF) 0.05~0.15 Hz和高频成分(HF) 0.15~0.40 Hz。

1.5  统计学处理

      采用SPSS 24.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ²检验；变量间相关性分析采用Pearson相关性分析；P<0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1  房颤组与对照组临床一般资料比较

      两组患者的临床一般资料见表1，各指标在两组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2  房颤组与对照组Pmax、Pmin和PWD比较

      房颤组Pmax、PWD明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3  房颤组与对照组心率变异性指标比较

      房颤组时域指标SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；房颤组频域指标LF及HF也均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.4  Pmax、PWD与心率变异性指标的相关性

      SCH合并PAF患者的Pmax和PWD与HRV指标SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF和HF之间存在负相关关系(P<0.05)。见表4。

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讨论

      SCH是甲状腺功能衰退的早期疾病表现，既往研究表明SCH与心血管不良事件有关，如血脂异常、血压升高、冠状动脉粥样硬化、增加心衰风险、延长心房细胞有效不应期、促进心肌细胞纤维化等。目前有关SCH患者发生PAF的临床研究报道较少，且相关的发病机制也尚不明确。既往研究显示，临床或亚临床甲状腺功能减退并不会增加房颤的发生风险；然而，也有研究报道，针对老年人群及既往行心脏手术患者，甲状腺功能减退可增加房颤发生的风险。

      Pmax可以反映心房内和心房间传导延缓程度，而PWD则反映心房内各部位的非均质性电活动，与心房电活动稳定性下降和房性心律失常密切相关。本研究发现，SCH合并PAF患者的Pmax和PWD较无房颤患者显著增加，尽管两组患者左房内径、左室射血分数差异无统计学意义，但心房内的电解剖基质发生改变，导致心房除极复极时间延长，心房内电传导方向及弥散度异质性增加，从而引发PAF。由此认为Pmax和PWD可作为SCH患者发生PAF的重要心电学观察指标。

      HRV是目前临床上普遍使用的一种能够反映心脏自主神经调控的有效方法，多种神经体液因素相互作用于心脏，通过交感－副交感调节表现出来，因而临床中可通过分析HRV指标中的时域和频域指标而对交感副交感调节有所反映。本研究显示，SCH合并PAF患者HRV时域指标SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50以及频域指标LF、HF均显著低于对照组，其中时域指标SDANN能够反映交感神经张力大小，该值下降提示交感神经张力增大；rMSSD和pNN50主要反映副交感神经张力，该值下降则提示副交感神经张力减小；而SDNN下降则主要反映交感神经和副交感神经之间平衡失调。频域指标LF反映交感与副交感的双重调节，HF主要反映副交感调节。本研究中LF和HF较对照组显著下降，同样提示SCH合并PAF患者交感副交感调节功能失衡，结合其时域指标进一步分析，认为该类患者自主神经功能紊乱主要表现为交感神经张力增大而副交感神经张力减小。研究发现，通过HRV指标的变化分析PAF患者的自主神经张力，发现房颤的发生与交感－副交感神经平衡失调密切相关；交感神经过度激活后，通过释放大量去甲肾上腺素等神经递质，增加心肌细胞膜外钙离子内流，使细胞膜电位出现早期后除极或延迟后除极，并可导致心房微折返发生，促使房颤的发生及维持。

      本研究指出Pmax、PWD与HRV指标之间存在负相关关系，提示SCH合并PAF患者Pmax和PWD增加可能与HRV指标的下降，即心脏自主神经功能紊乱存在一定的相关性。这也是SCH患者发生房颤的潜在病理生理学机制。

      本研究尚存在一些不足，本研究为单中心回顾性研究，且样本量偏小。其次，SCH本身也可能在一定程度上导致心房电传导异常及心脏自主神经功能紊乱，在后期研究中可纳入正常人群进行比较分析。

      综上所述，SCH患者合并PAF时Pmax和PWD显著增加。这与心脏自主神经功能失衡之间存在密切相关性，但其潜在的发病机制有待进一步研究证实。

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