王四进老师讲伤寒论（11）

           第十一讲   讲于2014年11月9日

太阳病脉浮，头项强疼而恶寒，六经的病都有它们各自的特定脉象。阳明病是脉洪大，少阳病是脉弦，太阴病是脉沉微，少阴病是脉沉细，厥阴病就没准了，脉就有点乱了。有可能寸脉比较大，尺脉比较沉，它是阴阳错杂的症状。太阳病有它症状的症候群，比如头项强疼而恶寒，体疼呕逆，鼻鸣干呕，符合了这才叫太阳证。少阳病的症候群就是口苦、咽干、目眩、默默不欲饮食、胸胁腹满，符合这些才是证据的证了。根据脉象你先看他是哪个病，根据症候群得出证据来，然后再开始治疗。如果太阳病有汗出恶风，有汗是桂枝汤，无汗是麻黄汤。一个脉、症的变化汤头就变了，上面的总纲都一样，脉缓的是桂枝汤，脉紧的是麻黄汤。又加了项背强几几，无汗是葛根汤，有汗是桂枝加葛根汤。它表现出经脉不利的症状来了，整个脊背都不舒服。如果太阳病其证备，项背强，脉反沉迟，就是《金匮要略》的方子桂枝加栝楼根汤。开始补津液了，脉沉迟证明他身上的津液已经亏了，所以要辩证论治。《金匮》里面的痉暍湿篇还讲到太阳风燥、太阳中暑、太阳风湿。痉就是刚痉和柔痉，就是葛根汤和桂枝加葛根汤这是属于风燥。《伤寒论太阳篇》里面风寒暑湿燥火都有了，中暑就是白虎加人参汤证了，他是教给你脉症变就方药变的思路。

治疗六经病有个原则，三阳病一般多实证，三阴以虚为主，所以在太阳、少阳、阳明的时候一般用汗吐下和等通的办法。三阴病也有实证，少阴病也有承气汤证，但总的原则以温补为主。人体通过大便、小便、出汗、呕吐等四个管道排病，阳证的腑以通为主少阳证就是和解。阴为藏、为脏，脏者藏也，精气必须收藏。太阴肺里面是气，太阴脾里面是血，它们收藏的是气血。少阴肾里面藏的是元精，少阴心里面藏的是元神，厥阴心包和厥阴肝收藏的是人体转化过来的血液。所以后世就创造了“汗吐下和，温清消补”的八种治法。

第二十二条有个桂枝去芍药汤，膀胱经的气化来源于小肠对膀胱水的蒸化，本来是太阳病误用了下法，就把小肠火下没了。小肠出来的是营气之血，膀胱出来的是卫气的水汽，小肠没火了膀胱水就得不到气化了。营卫之气就上不去了，保卫人体的外围之墙就坍塌了，外邪过来直接就进入胸中了。脉促就是心脏跳得比较快了，小肠火没了肯定就泄了心气了，心火受到影响就出现了代偿反应。就加强了心脏的跳动去温小肠，还要去抵御外邪，心气不足外邪就下陷到胸中。外邪内逼心火，就会造成胸满胸闷，还是心脏阳气不够、跳不动。

这时候把桂枝汤里面阴寒的芍药去掉，芍药用多了就会泻，这味阴药就会增加心脏的负担。拿掉芍药这个方子就成了纯补心脏的桂枝甘草汤了。因为有外邪，还得帮助小肠的气血生化，所以里面有生姜和大枣。小肠是脾吸收营养的一部分，生姜和大枣是健脾的，可以增加脾胃的营卫气血。生姜和大枣本身就能解表，又强大了心脏，两边一块儿补了，就把外邪赶出去了。《伤寒论》第六十四条降了由于发汗过多，病人的身体比较弱，或者是太阳中风证。误用了汗法的麻黄汤，或者用药后盖了三层被子，底下又用了热炕，还有现在桑拿或蒸浴。汗为心之液，汗是津液和津气化生的，发汗过多就会伤到心气和心阳。病人就会捂着胸口，好像心脏要跳出来一样，证明心气已经亏了。这时就不要加生姜再发汗了，桂枝和甘草直接补心就行了，辛甘就会化阳，小肠没事就不管小肠了。 

桂枝甘草汤的桂枝四两，就是四八三十二克，炙甘草二两就是十五六克。而且它的服法是顿服，一次服，三碗水煮成一碗一下喝完。咱们平常的药都是七碗煮成三碗，分三次喝。这里是急救的时候，心阳不能老让它亏着，脉一沉下去了就得加附子了，就又伤到少阴了。一般的两味药的方子都是急救的时候多，然后主药是副药的一倍。桂枝甘草汤证不是心绞疼的症状，他就是心慌心跳，《金匮》上有很多治疗心绞痛的别的方子。如果脉微恶寒就用桂枝去芍药加附子汤，脉微就是脉沉细了，心阳和肾阳都不足了。桂枝加附子汤也是发汗，已经成清稀的漏汗了，已经亡阳汗脱了，是大汗淋漓、虚脱的冷汗了。不是黏稠的阳明证的汗，不是湿温的热汗或臭汗。这种病人没有表气就会怕风了，汗都跑了、下焦阳气不足、气化不利，小便就尿不出来了。阳随阴脱，津液和阳起跑了，身体没有津液的滋润了，这里就是阴阳两虚了。所以用桂枝、白芍、附子阴阳两补。桂枝去芍药加附子没有涉及到阴亏，所以就不用白芍，只是一派纯阳药下去了。

桂枝麻黄各半汤是既有中风又有伤寒，汗出后突然冷风又吹到，表闭塞、表寒就严重一些，发不出汗了，还没有伤到津液。荨麻疹、痒疹等好多皮肤病就是表打不开，再就是气血比较弱、津液不够。没有用退烧药，没有发汗有高烧，脸发红了。这时候用桂枝汤去补他的津液和阳气，然后用麻黄汤开表，就是桂枝麻黄各半汤，中风和伤寒同时治疗了，开表的力量要大一些。桂枝二麻黄一汤，服桂枝汤大汗出误汗了，或者用了退烧药，就伤到津液了。表寒比较轻，一会儿烧又起来了，你就不能再去发大汗了。这种情况下桂枝汤要多一点，里面的白芍是滋阴的麻黄发汗力量大让它少一点，只是让它轻轻地把表解开就行了。这两个方子的药都一样，但是量不一样。二十七条的桂枝二越婢一汤，这个药都差不对，这个越婢一汤就是麻黄汤没有杏仁换成石膏。他里面有热了，出汗后外面受风比较厉害，引起里面化热有水，出现了水肿的症状。所以说他一步一步病得程度不一样，病理不一样病机就不一样，出的方剂也就不一样了。