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导读：今天跟着黄煌老师学习麻黄的用法。 麻黄药证中的“黄肿”，不是即时的一过性的症状，而应当理解为一种体质状态。 《金匮要略》有“湿家”之说，所谓“湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦”；“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被，复向火，……若下之早则哕，或胸满小便不利，舌上如胎者……渴欲得饮而不能饮”；“湿家之为病，一身尽疼，发热身色如熏黄也”，“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”。 参照“湿家”的特征，笔者提出“麻黄体质”的概念。所谓“麻黄体质”，即容易出现麻黄证的体质类型： 患者体格粗壮，面色黄黯，皮肤干燥且较粗糙。 恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。 身体沉重，反应不敏感。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。 临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄体质是否存在。如果体格羸瘦、唇红咽肿，脉象数促者，虽无汗也不能使用麻黄，否则会导致心悸动、汗出过多，甚至虚脱等副反应。 张仲景使用大剂量麻黄强调脉象，如大青龙汤证的脉象为浮紧。浮紧即有力，是患者心肺功能较好的一种反映。目前在使用麻黄时，要注意检查患者的心功能，如果体质虚弱，心功能不全者，麻黄要慎用。 麻黄配石膏能调节发汗的强弱。 越婢汤中麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则不发汗而退肿。 大青龙汤中麻黄石膏的比例为6:4（注：原书石膏无剂量，仅为“鸡子大”，50克左右。据柯雪帆先生考证，《伤寒论》一两等于15.625克，则鸡子大的石膏折合为汉时四两左右），麻黄量大于石膏，则重在发汗。 麻黄配桂枝，则可减轻麻黄让人烦乱、心悸等副反应。 桂枝甘草汤所治的“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，与过服麻黄的反应是一致的，所以，配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的，尤其是桂枝量大于麻黄的处方。 比如《伤寒论》中对麻黄桂枝比例为3:1的大青龙汤反复叮嘱服药不宜过量，而对比例为3:2的麻黄汤则未作如此交代。 此外，麻黄配黄芪可能有助于退肿和治疗身痛。如浮肿而喘者，黄芪白术甘草配麻黄，方如防己黄芪汤；身痛而肿者，黄芪乌头芍药配麻黄，方如乌头汤。 仲景使用麻黄有多个剂量段。 6两，用于浮肿及无汗，但多配石膏，方如大青龙汤、越婢汤。 3~4两，用于咳喘、无汗身痛，方如麻黄杏仁石膏甘草汤、小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄汤、葛根汤、乌头汤等。 2两，或与附子细辛配伍，治疗脉沉的无汗、浮肿等，方如麻黄附子细辛汤、麻黄附子汤等；或与连翘、杏仁等同用，治疗发黄，方如麻黄连翘赤小豆汤等。 至于用于湿家的肤痒或身体痛等，则麻黄用量更少，只有半两或1两。 据此提示，麻黄大量（18克左右），用于发汗；中等剂量（10克左右），用于平喘；小剂量（6克左右），用于配伍附子。 可以说，麻黄的用量很难统一，有人认为麻黄成人不能超过15克，尤其是江苏南部地区的用量，仅在3~10克之间。 但有人则用量大大超过15克，如近代名医范文虎先生退黄，用麻黄六钱（18克）。甚至小孩麻疹肺炎，麻黄也用四钱（12克）。 蔡抗四治一青年人，于风雪冰冻之际徒步行走二十余千米回家过年，第二天双下肢开始疼痛，3天后加重，不能下床行走，先后服安乃近、独活寄生汤等，疼痛渐减，但双下肢沉重，不能行走，肌肉不仁，遇热稍舒，微肿，脉沉紧，舌质淡、苔白。 用麻黄50克，清水一大碗，武火煎沸5分钟，趁热服之，日服2次，温覆取汗，6剂后痊愈。 但由于麻黄的用量与配伍、煎服法、体质、季节等均有关系，所以临床使用应细细斟酌，不要盲目大量使用。 麻黄用量过大或误用，易引起心悸、气促、失眠、烦躁、汗出、震颤及心绞痛发作、血压升高等，严重中毒时可引起视物不清、瞳孔散大、昏迷、呼吸及排尿困难，惊厥等，可死于呼吸衰竭和心室纤颤。 麻黄的中毒量为30~45克，但久煎可减轻副反应。仲景用麻黄多先煎并去上沫，值得研究。 有人体会，除治疗外感风寒病外，麻黄应先煎，先武火煎沸，后文火煎约30分钟，久煎后麻黄挥发油随水汽蒸发，长期服用或大剂量应用并无汗出伤阳耗阴等副作用。 麻黄与一些化学药物合用可能会增加毒性或拮抗药效，如忌与洋地黄类强心苷合用，合用易致室性心律失常；忌与氨茶碱合用，合用可增强毒性，且药效不如单用好；不宜与肾上腺素、去甲肾上腺素合用，合用易致血压过高，产生心律失常；不宜与鞣酸、新斯的明、噻嗪类药物合用，合用会产生药效拮抗作用等。 美国学者发现，含麻黄/巴西可可的减肥产品增加代谢综合征和心律失常危险。 麻黄生物碱和咖啡因的减肥产品，可导致明显的代谢和心血管改变，而这种改变对高血压、动脉粥样硬化或糖耐量减低病人可造成危害，这3种疾病均与肥胖密切相关。 在中药复方合理配伍并严格掌握适应证等情况下使用麻黄，以上毒副作用能否规避值得进一步研究。 |
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