【一般资料】
女性,56岁,工人
【主诉】
发现口齿不清伴左侧肢体麻木、乏力6小时余
【现病史】
患者2021.05.11下午14点入睡时正常，15点醒来后感口齿不清、右侧肢体麻木无力，行走不稳，右上肢能抬举，能自觉无力，右下肢能行走，但行走时拖拽，伴头晕、恶心，无视物旋转，无视物模糊，无肢体抽搐，无意识丧失，无大小便失禁等不适，遂于19:09至我院急诊就诊，当时测血压184/108mmHg，19:37完善头颅CT提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，胸部CT提示两肺纹理增粗。复测血压仍大于180/80mmHg。20:00完善头颅MRI+DWI+3D-TOF-MRA提示左侧脑干及基底节多发急性梗死灶（T2WI已有病灶）；颅内大血管未见明显狭窄。急查血常规CRP提示血小板计数277*10^9/L。凝血常规提示INR0.87,。随机葡萄糖15.87mmol/L。肝肾功能、钾钠氯、肌钙蛋白I定量、溶栓二聚体等未见明显异常。因超出时间窗，急诊未予溶栓治疗，现为进一步治疗，拟诊“脑梗死”收入病房。患者起病以来，精神可，胃纳可，大小便正常，近阶段体力、体重无明显改变。
【既往史】
患者发现血糖升高20余年，长期服用消渴丸（6丸bid）、格列美脲片（4mgqd）、盐酸二甲双胍缓释片（1.0gbid），空腹血糖控制在12mmol/L。患者发现血压升高5月余，最高血压大于180/80mmHg，未予降压药物治疗，未监测血压。
【查体】
T:36.8℃,P:75次/分,R:19次/分,BP:137/62/mmhg。意识清楚，对答切题，无智能减退，记忆力、计算力、定向力正常。右利手。口齿含糊。颅神经检查：嗅觉正常，近视力及远视力正常，初测视野正常。眼睑无下垂，无斜视，眼球无突出及凹陷，双侧瞳孔等大等圆约0.30cm，位置居中，光反射灵敏，调节反射正常。眼球运动正常，无复视，水平眼震阴性。面部感觉正常，角膜反射双侧对称存在。颞咬肌无萎缩，咀嚼肌肌力正常。下颌居中，张口有力，下颌反射正常。双侧鼻唇沟等对，伸舌居中。软腭运动正常，咽反射正常。耸肩有力，转颈有力。舌肌无萎缩，舌肌无颤动。运动与共济：肌营养正常，肌张力正常，叩击性肌强直反射正常。无不自主运动，无肌束震颤。肌力：双侧上肢肌力5级，右下肢轻瘫试验阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验阴性。反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（++），Hoffman征阴性。掌颏反射阴性。腹壁反射上（++），中（++），下（++）。双侧膝反射，踝反射（++）。髌阵挛、踝阵挛阴性。病理征：右侧病理征阳性。感觉：皮层复合觉、位置觉、振动觉、运动觉正常。双侧针刺觉等对。脑膜刺激征：颈项无强直，克氏征、布鲁津斯征阴性。NIHSS评分3分，吞咽功能评估提示吞咽功能正常，MRS评分3分。
【辅助检查】
2021.05.1119:37完善头颅CT提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，胸部CT提示两肺纹理增粗。复测血压仍大于180/80mmHg。20:00完善头颅MRI+DWI+3D-TOF-MRA提示左侧脑干及基底节多发急性梗死灶（T2WI已有病灶）；颅内大血管未见明显狭窄。急查血常规CRP提示血小板计数277*10^9/L。凝血常规提示INR0.87,。随机葡萄糖15.87mmol/L。肝肾功能、钾钠氯、肌钙蛋白I定量、溶栓二聚体等未见明显异常。
【初步诊断】
多发性脑梗死、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病
【诊断依据】
多发性脑梗死：患者，老年女性，因“发现口齿不清伴左侧肢体麻木、乏力6小时余”入院。患者2021.05.11下午14点入睡时正常，15点醒来后感口齿不清、右侧肢体麻木无力，行走不稳，右上肢能抬举，能自觉无力，右下肢能行走，但行走时拖拽，伴头晕、恶心，头颅CT提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，头颅MRI+DWI+3D-TOF-MRA提示左侧脑干及基底节多发急性梗死灶（T2WI已有病灶）；颅内大血管未见明显狭窄。神经系统查体提示口齿含糊，右下肢轻瘫试验阳性，右侧病理征阳性。故诊断。高血压病3级（极高危）：患者发现血压升高5月余，最高血压大于180/80mmHg，合并糖尿病，故诊断。2型糖尿病：患者发现血糖升高20余年，长期服用消渴丸（6丸bid）、格列美脲片（4mgqd）、盐酸二甲双胍缓释片（1.0gbid），空腹血糖控制在12mmol/L。故诊断。抑郁状态：患者情绪低落，反复哭泣，故诊断。
【鉴别诊断】
1.短暂性脑缺血发作：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，不超过24h。该患者症状持续性存在，目前不考虑。2.MELAS：青年病人突发卒中、偏瘫、皮质盲等需考虑，可见颞顶枕叶皮质多灶性损害，病灶范围一般与主要血管分布不一致。血和脑脊液乳酸增高者可诊断。该患者目前依据不足。必要时进一步检查鉴别。
【诊治经过】
患者入院后予Ⅱ级护理，洼田饮水试验评估，糖尿病饮食，测血压、心率qd，葡萄糖测定(干化学法简易血糖测定仪)×4次,陪护1人，急性期康复锻炼，预防深静脉血栓形成，控烟及健康教育，防跌倒。予抗血小板（肠溶阿斯匹林、氯吡格雷片)、保护胃粘膜（雷贝拉唑钠肠溶胶囊）、稳定斑块（阿托伐他汀钙片)等治疗。目前患者一般情况可，精神状态好，无明显后遗症，住院13天，上级医师查房后准予出院。
【临床诊断】
多发性脑梗死、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病
【分析总结】
此例患者，中年女性，醒来后感口齿不清、右侧肢体麻木无力，行走不稳，右上肢能抬举，能自觉无力，右下肢能行走，但行走时拖拽，伴头晕、恶心，头颅CT提示左侧基底节区低密度影，考虑梗死灶，超过时间窗，无法溶栓，住院积极治疗后好转出院。这里强调一下，当病人出现急性血管堵塞导致脑梗死之后，应该尽早去开通血管，4.5小时之内可以用静脉溶栓的办法，所谓静脉溶栓就是把可以溶解血栓的药物，通过血管打到病人体内溶解栓子，方法非常简单，也被全世界证明总体有效、安全，但要强调所有的溶栓药物都有出血风险。明明是血管堵了，为什么还会有出血风险呢？即使不开通，栓子在体内经过一段时间，不打任何溶栓药物也会溶解，由于血管壁本身也会缺血出现死亡，所以血管再通之后会出现自然的脑出血转换。溶栓之后出血转化的风险不会增高太多，但是打完溶栓药之后会增加出血的风险，一般在3%-6%，而3%-6%进行静脉溶栓之后的出血，只有1%左右才会出现病人死亡或者明显加重。如果病人在3个小时之内到医院，其实绝大多数病人都是具有静脉溶栓的指征，除非已经发现大面积的脑梗死，或者血压高没有得到控制，或者是病人在这之前刚刚经历过很大的手术、有很大的内出血，如消化道出血，甚至脑出血病史，才是不适合溶栓的病人。一般医生会很快告诉是不是适合静脉溶栓，如果医生确定是适合溶栓的病人，希望家属或者病人能够尽快签署知情谈话同意，以便医生把溶栓药物尽早尽快地打到病人血管里面去，来开通血管、恢复脑血流，抢救濒临死亡的脑细胞，减少病人残疾挽救病人的生命。
