怎么用2021ADA指南处理慢性肾脏病？大佬划重点了

zjshzq 2021-06-28

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*仅供医学专业人士阅读参考

拿小本记一记

在今年的美国糖尿病协会(ADA)年会上，作为参编者，John B. Buse.教授深入解读了2021年ADA指南中慢性肾脏病（CKD）的7个重点内容，下面一起来瞅瞅。

图1 Buse教授在做讲题报告

1、综合医学评估和并发症评估^[1]

首诊和每年复诊需检测的有：血清肌酸和肾小球滤过率、尿白蛋白肌酐比值、使用利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)患者的血清钾；评估目前CKD等级。

在并发CKD的患者或调整药物治疗后的患者，需要更频繁地进行评估。

关于CKD的其他建议：对免疫接种的影响、对低血糖风险的影响。

2、生活方式管理^[2]

不建议糖尿病肾病(DKD)患者建议采用低蛋白饮食计划。

无论是否患有慢性肾病的患者，中等至高容量或有氧运动与心血管死亡率显着降低相关。

对于大部分DKD患者没有必要限制剧烈运动。

3、血糖控制目标^[3]

影响红细胞更新的情况（如溶血性和其他贫血、葡萄糖 6-磷酸脱氢酶缺乏症、近期输血、使用刺激红细胞生成的药物、终末期肾病和妊娠）可能导致糖化血红蛋白（HbA_1c）测量结果与患者的真实血糖有差异。

血糖控制佳（特别是HbA_1c<7%）有益于降低糖尿病肾病的发展和进展速度。

4、血糖管理的药物治疗^[4]

汇总了降糖药物的最新证据（图2），总结成人 2 型糖尿病(T2DM)患者中选择降糖治疗时要考虑的药物特异性和患者个体因素。其中把肾病相关因素列出来，供临床参考。

图2：肾脏因素

5、心血管疾病和风险管理^[5]

为了预防和管理动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心衰（HF），应至少每年对糖尿病患者系统地评估心血管危险因素。这些风险因素包括肥胖/超重、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾病和是否有蛋白尿。

对于蛋白尿患者[尿白蛋白与肌酐比(UACR)≥30mg/g]，初始治疗应包括 ACEI 或 ARB，以降低进行性肾病的风险。

使用阿司匹林作为一级预防的建议包括：≥50 岁的糖尿病患者，合并至少一种其他主要危险因素（早发性ASCVD 家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/白蛋白尿），并且不能有增加出血风险的因素（例如，老年、贫血、肾病）。

糖尿病患者确诊高血压的治疗建议中，强调了许多 CKD 相关注意事项，包括：目标值＜140/90mmHg；关注高钾血症（图3）。

图3 CKD相关血压管理路径

6、微血管并发症和糖尿病足管理^[6]

Buse教授强调：有意义的尿沉渣（含有红细胞或白细胞或细胞管型）、迅速增加的蛋白尿或肾病综合征表现、估算的肾小球滤过率（eGFR）快速下降或没有视网膜病变（1 型糖尿病），提示肾脏疾病可能存在其他原因。

根据肾小球滤过率 (GFR) 和蛋白尿来评估CKD进展的风险、就诊频率和是否需要转诊至肾脏病学(表1)。

表1. 分级内容

此外，例举出了CKD的部分并发症（表2）。

表2：慢性肾脏病的部分并发症

7、院内糖尿病管理^[7]

Buse教授指出，糖尿病患者的再入院率为14%-20%，几乎是非糖尿病患者的两倍。而对于糖尿病肾病患者，以患者为中心的协作医疗之家可能会降低风险调整后的再入院率。

参考文献：

[1]DAVIES M J, D'ALESSIO D A, FRADKIN J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) [J]. DIABETES CARE, 2018, 41(12): 2669-701.

[2]BUSE J B, WEXLER D J, TSAPAS A, et al. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) [J]. DIABETES CARE, 2020, 43(2): 487-93.

[3]4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 [J]. DIABETES CARE, 2021, 44(Suppl 1): S40-s52.

[4]5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 [J]. DIABETES CARE, 2021, 44(Suppl 1): S53-s72.

[5]6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 [J]. DIABETES CARE, 2021, 44(Suppl 1): S73-s84.

[6]9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 [J]. DIABETES CARE, 2021, 44(Suppl 1): S111-s24.

[7]10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021 [J]. DIABETES CARE, 2021, 44(Suppl 1): S125-s50.