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“肿瘤绿色治疗”模式是一种将微创手术、中医药、生物治疗相融合,将中医与西医、内治法与外治法、局部辨证与整体辨证相结合的肿瘤治疗新体系。该体系主要针对年老体弱、手术放化疗不耐受的患者,为更广泛的患者群体带来更全面的治疗手段[1]。笔者对门诊病例进行系统整理,发现引火汤作为方底进行辨证加减治疗临床效果显著。现将“肿瘤绿色治疗”思路体系及使用“引火汤”的经验总结如下。
1 多角度看肿瘤
1.1 从阴阳角度看肿瘤
《素问》有言:“阳化气,阴成形”。肿瘤寄生于体内,形成占位性病变,是“阴成形”的具体表现;肿瘤细胞局部代谢旺盛,长势迅猛正是“阳化气”的表现。所以,可将肿瘤看成是一个“阴阳合体”“阴盛阳亢”的邪气[2]。正所谓“孤阳不生,独阴不长”,肿瘤“体阴而用阳”,不同于痰、瘀、毒等“纯阴”的病理产物,而是成为身体内类似病理性脏器。
1.2 从整体与局部角度看肿瘤
1.3 从正邪角度看肿瘤
肿瘤“正虚邪实”的病机可以参考西医的代谢学理解。肿瘤是慢性代谢性疾病,包括物质代谢和能量代谢的异常。现代研究表明:肿瘤细胞的糖酵解明显活跃且脂肪酸与氨基酸代谢也存在异常[5]。肿瘤的物质代谢旺盛即阴盛,为气、血、痰、湿、瘀郁阻局部所致;而能量代谢过盛即“阳亢”,表现为局部多实多热。无论是“阴盛”还是“阳亢”,都是肿瘤局部邪实的表现。然而,肿瘤局部代谢的旺盛往往又导致全身代谢能力减弱,如此便会表现为物质的损伤——阴虚(消瘦)以及能量的减少——阳衰(乏力、畏寒)。
2 肿瘤治疗
2.1 肿瘤“绿色治疗”体系
胡凯文教授于2004年在《健康报》提出了恶性肿瘤“绿色治疗”概念。“绿色治疗”主要针对年老体弱、不耐受外科手术、放化疗不成功患者,以微创手术、中医中药和生物治疗为主要手段,将中医与西医、内治法与外治法、局部辨证与整体辨证相结合,以达到延长肿瘤患者“有效生命”的目的[1]。
2.2 “绿色治疗”三阶段疗法
“绿色治疗”模式分为3个阶段,分别是“霸道”“王道”和“帝道”。“霸道”阶段主要针对快速进展的病灶,采用局部辨证下的现代微创技术或传统中医外治手段。“王道”阶段针对慢性期全身的各种不适症状,使用以辨证论治为法的中医药、低剂量化疗等全身治疗手段。“帝道”阶段则是针对无明显不适的隐匿期,采用中医药或生物免疫的治疗手段来调整患者体质,改变肿瘤微环境[7]。
2.3 “帝道”阶段中药调理原则
在“帝道”阶段,中医治疗应以“和”法为主,整体调理患者体质。肿瘤是一种复杂的全身性疾病,治疗当从以下几个角度考虑:①整体辨证与局部辨证兼顾:局部邪实宜泻,整体正虚宜补;②扶正与驱邪相配合:物质代谢过剩(局部阴邪)宜散,能量代谢过多(局部火邪)宜引火归原,全身代谢下降(阴阳俱衰)宜阴阳俱补;③辨证论治与辨病论治相结合:每例肿瘤患者有其所处阶段特定的证候,而肿瘤病又有特定的病理规律,所以治疗应该在辨证论治的基础上再根据肿瘤患者体质予以辨病治疗。结合肿瘤患者整体与局部、正虚与邪实的关系,在辨证论治与辨病论治相结合的基础上,善用“引火汤”加减在“帝道”阶段为肿瘤患者调整体质。
3 引火汤的运用
3.1 引火汤的各家经验
引火汤又称“傅山引火汤”,原为傅山所创,后传授于陈士铎。“引火汤”首载于陈士铎《辨证奇闻·咽喉门》,原方为:熟地3两,巴戟天1两,麦冬1两,茯苓5钱,五味子2钱,用于治疗病属阴蛾的咽喉肿痛。陈士铎认为阴蛾为水亏不藏火,而火无所制上冲咽喉导致[7]。 李可尤其善用引火汤,常用于衄证、口疮、倒经、崩漏、头痛眩晕、干燥综合征等,以及许多晚期癌症的治疗。他认为肿瘤患者或因放化疗,或因久病,其肾阴耗损则浮阳上奔。临床常常表现为头面升火,胸中轰轰发热,面红目赤,口舌生疮[8]。
3.2 肿瘤患者“引火汤”体质
胡凯文教授认为,“引火汤体质”是一种“阴阳俱虚,上热下寒”的体质。人体的阴阳皆藏于下焦,随着年龄增加、饮食不节、生活习惯不良、环境污染等因素的影响,阴阳气不断受损。前文提到由于恶性肿瘤易于走窜全身,夺人气血,耗人阳气,损人阴精,肿瘤患者往往表现为“阴阳俱虚”之证。《医贯砭·阴阳论》提及:“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。”阴阳互根互用,当阴阳一方受损时,常会出现“阴损及阳,阳损及阴”的变局,日久亦会导致“阴阳俱虚”。 此外,肿瘤患者又容易表现为“上热下寒”的体质。《素问》言:“阳在外,阴之使也”,“阴者,藏精而起亟也” [9]。阴亏则无以制火,肾中之火到了其他地方就成了“客邪”,而火邪郁滞,就赋予了肿瘤旺盛的代谢能力。再者,阴亏则阳无以化,阳气虚衰则温煦不利,因此便造成了肿瘤患者全身虚寒的现象。故胡凯文教授认为阴不潜阳,则浮阳上郁;阳不固阴,则阴精枯竭。这样就形成了“阳上走而郁,阴下走而竭”的恶性循环。李可称这种阴阳两虚的上奔之火为“龙雷之火”。《医理真传》有言:“坎为水,属阴,血也,而真阳寓焉[10]”。肾主坎位,为先天之本,阴水之中藏一点真阳。平时水火相抱,则阴平阳秘。若水亏而不养龙,则这点'真阳'即'龙雷火'便上奔作乱。 肿瘤患者的“引火汤”体质,治疗需要“引火归元”。“引火汤”体质的肿瘤患者临床常常表现为“阴阳俱虚”:消瘦、乏力、畏寒、自汗、纳差、欲饮温水等;“上热”:失眠、咽痛、口腔溃疡、口干口苦、潮热汗出、欲漱凉水、肿瘤发展迅速等;下寒:溺数、夜尿多、腹泻便溏、完谷不化、肢冷(膝盖以下尤甚)、下肢乏力等。
3.3 引火汤方解
胡凯文教授临床上化裁的引火汤,去原方麦冬、五味子而留其精华:熟地90 g,巴戟天30 g,茯苓15 g。其中,熟地的取药与剂量皆为方中精髓。熟地,甘、温,入肝肾二经,可生血益精。补肾之药实多,而熟地为阴中之阳药,合于肾之坎位,一阳寓于二阴之中。阳需得阴而伏,故熟地入肾则真阴得生,收制奔腾上越之阳气,则虚火得降。方中使用了大剂量熟地以起到“填补肾水”的作用。《本草新编》言熟地为君药,用量宜大,可用1~8两不等(按清代剂量换算8两约300 g)。一者,无形之气易得而有形之血难生,补阴之药皆需多用方可取效。二者,阳生阴降,阳药少用即可上达,阴药多投方可下滋。三者,肿瘤患者病情特殊,其阴竭之甚非大剂熟地不可填补;并且,胡教授去“重滋肺金”的麦冬、五味子以求药减力专,滋阴之熟地可直达坎位。巴戟天,辛、甘、温,入肝、肾经,可补虚劳损伤,兴命门之火。且巴戟天既补元阳,又填阴水,可双“水火既济”之效。故熟地90 g配巴戟天30 g达到了补益坎中水火,而阴阳俱全的效用。程国彭[10]亦提出“当用辛热杂于壮水药中导之下行”的解释。茯苓味甘、淡,性平,可通窍利水,健脾渗湿。方中茯苓为使,借其利水下行为先导,达壮水敛火之用。叶天士有言:“通阳不在温,而在利小便”阳得通则水火相趋于肾宫。胡凯文教授比喻引火汤方药组成时这样形容:“熟地就是原油,是这盏灯的燃料;巴戟天是点燃这盏灯的火;而茯苓将水火下引,是将光明照到下方去。”在引火汤的治疗下,阳生阴长,上浮之火得潜,而下寒之水得温。据此肿瘤患者“阴阳俱虚、上热下寒”的体质可得到极大的改善。现代研究发现,熟地黄可刺激肿瘤坏死因子(TNF)的分泌而增强免疫,从而获得抗肿瘤能力[11]。海巴戟果实的活性成分白杨素有较好的细胞毒活性,对人肝癌 HepG2细胞和人乳腺癌MDA-MB-231、MCF-7细胞和人胚胎肾HEK-293作用明显[12]。茯苓可通过增强机体免疫能力,如提高淋巴细胞、TNF、白细胞介素2等水平、增强巨噬细胞和自然杀伤细胞活性,起到抗肿瘤作用[13]。
3.4 引火汤加减
若肿瘤局部实热与整体虚寒矛盾明显,阴阳不通,可加半夏、夏枯草交通阴阳;若上热明显,可加封髓丹(黄柏、砂仁、知母)泻火育阴、或加生龙骨、生牡蛎引火归元;此外多加丁香、蜈蚣等辛香走窜之物疏通经络,增加药效等。胡凯文教授使用引火汤仅作为方底,目的是调整大部分肿瘤患者'阴阳俱虚,上热下寒'的体质,属于辨病论治。具体治疗时需要辨病论治与辨证论治相结合,根据患者具体证型辨证施治。
4 病案分析
患者,女,72岁。2017年10月17日初诊。主诉:确诊为非霍奇金淋巴瘤1年,伴乏力、四肢麻木半年余。现病史:患者于2016年10月因颈部淋巴结肿大就医,诊断为非霍奇金淋巴瘤。病理:弥漫大B细胞淋巴瘤,nonGCB,Ⅳ期。侵及右侧腮腺、双颈深链、双锁骨上、右腋、右侧内乳区、纵膈、右肺门、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁、双侧腹股沟淋巴结;侵及胸骨、左10后肋、脊柱及双侧髂骨;侵及口咽、扁桃体?2016年11月12日行R-miniCHOP方案化疗2周期;2016年12月28日序贯R-COEP方案化疗2周期,化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制。 2017年2月10日接受剂量减低的R-D(I)CE方案化疗2周期,化疗后出现III度骨髓抑制。2017年4月换用R-培美曲赛+地塞米松方案,化疗达7周期时出现神经毒性、消化道反应等不良反应。该化疗预计维持13周期。2017年10月CT复查提示:维持缓解PR。由于化疗不良反应较大,西医对症治疗难以缓解。为寻求中药配合化疗减轻毒副作用及改善癌环境来诊。刻下症:四肢麻木,左侧明显;四末不温,下肢无力,厌油腻,腹凉腹胀,眠差易醒,视物模糊,左耳沉闷,面红水肿,口干,喜热水,怕冷,舌红苔少,脉沉细。处方:熟地90 g,巴戟天30 g,茯苓15 g,生黄芪90 g,桂枝18 g,白芍30 g,生姜18 g,大枣18 g,炙甘草12 g,附子30 g,党参18 g,炒白术24 g,竹茹10 g,枳壳10 g,木香10 g,砂仁10 g,麦芽30 g,蜂房9 g,蜈蚣3 g。14剂,每天1剂,水煎服。 2017年10月31日二诊。四肢麻木及乏力症状改善,仅左手麻木,入睡困难,眠浅易醒,纳差,脸水肿,口干,舌红苔少,脉沉涩。熟地90 g,巴戟天30 g,茯苓15 g,生黄芪90 g,知母30 g,炒枣仁30 g,川芎15 g,姜黄10 g,桂枝15 g,谷麦芽各10 g,乌梅18 g,生姜9 g,大枣9 g,党参15 g。14剂,每天1剂,水煎服。 2017年11月14日三诊。睡眠状况改善,乏力,左手麻,膝关节酸软,纳无味,脸红肿。舌淡苔白,脉细数。熟地90 g,巴戟天30 g,茯苓15 g,生黄芪90 g,知母30 g,酸枣仁30 g,川芎15 g,姜黄10 g,桂枝15 g,谷麦芽各10 g,乌梅18 g,生姜9 g,大枣9 g,党参15 g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,鳖甲30 g,杜仲15 g,石斛30 g,车前草30 g,川牛膝12 g,桑寄生15 g。14剂,每天1剂,水煎服。 2017年11月28日四诊。乏力,纳差,面红肿改善,晨起左手麻,口干,咳嗽白痰。舌淡苔少,脉细。熟地90 g,巴戟天30 g,茯苓15 g,生黄芪90 g,杜仲15 g,寄生15 g,姜黄12 g,桂枝18 g,党参30 g,麦冬15 g,五味子6 g,炒白术30 g,干姜12 g,细辛6 g,天花粉30 g。14剂,每天1剂,水煎服。 后连续随诊4个月。至2018年4月,患者共服用中药配合R-培美曲塞-地塞米松6个月。除轻微消化道症状及左手麻木外,未诉明显不适。病情稳定,肿瘤未见进展。 该患者属于阴阳俱虚、上热下寒的“引火汤体质”,罹患肿瘤至今,机体在肿瘤及多种治疗的损伤后阴阳俱虚,常表现为精神欠佳,消瘦乏力;阴阳紊乱后常出现上热下寒症状,如眠差易醒,面红水肿,口干而喜饮热水,腹凉腹胀,下肢无力,畏寒怕冷等。胡教授治疗该患者皆以引火汤为方底,并在此基础上根据主要不适症状辨证配合使用黄芪桂枝五物汤、酸枣仁汤、生脉饮等以提高疗效、改善癌环境。在整体辨证与局部辨证相兼顾,攻邪与扶正相配合,辨证论治与辨病论治相结合后,以阴阳俱补、引火归元为法,有效地为肿瘤患者调节了肿瘤内环境,稳定了肿瘤的发展。
5 结束语
肿瘤是种“阴阳合体”“阴盛阳亢”的邪气,肿瘤患者病机多以“正虚邪实”为主,即“整体多虚多寒,局部多实多热(毒)”,往往表现为“阴阳俱虚,上热下寒”的“引火汤体质”。因此,治疗上当整体辨证与局部辨证相兼顾,攻邪与扶正相配合,辨证论治与辨病论治相结合。针对具有“引火汤体质”的患者使用引火汤加减治疗,以引火归元、清上温下、阴阳俱补,以达“帝王之道”。虽然引火汤在临床应用上有较好疗效,然而肿瘤病机复杂,中西医皆尚未寻得攻克之法。中医治疗肿瘤仍是一个漫长的征程,需要不断摸索探寻。 The authors have declared that no competing interests exist. 2
2017
... “肿瘤绿色治疗”模式是一种将微创手术、中医药、生物治疗相融合,将中医与西医、内治法与外治法、局部辨证与整体辨证相结合的肿瘤治疗新体系.该体系主要针对年老体弱、手术放化疗不耐受的患者,为更广泛的患者群体带来更全面的治疗手段[
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Theory and practice of cancer “Green Therapy”
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2016
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恶性肿瘤的病因病机与防治策略
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... 肿瘤患者的局部与整体常处于矛盾状态,但又有着密不可分的联系.肿瘤通过经络、血脉“内属于府脏,外络于肢节”,形成局部与整体相互贯通的状态,所以在治疗时往往会遇到“一损俱损,一荣俱荣”的困境[
肿瘤的“绿色治疗”
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2013
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代谢重编程:肿瘤的平衡之舞
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2013
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2017
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2002
... 李可尤其善用引火汤,常用于衄证、口疮、倒经、崩漏、头痛眩晕、干燥综合征等,以及许多晚期癌症的治疗.他认为肿瘤患者或因放化疗,或因久病,其肾阴耗损则浮阳上奔.临床常常表现为头面升火,胸中轰轰发热,面红目赤,口舌生疮[
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... 此外,肿瘤患者又容易表现为“上热下寒”的体质.《素问》言:“阳在外,阴之使也”,“阴者,藏精而起亟也” [
阴火良方之引火汤求真刍议
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2016
... 此外,肿瘤患者又容易表现为“上热下寒”的体质.《素问》言:“阳在外,阴之使也”,“阴者,藏精而起亟也” [
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熟地黄活性成分药理作用研究进展
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2011
... 胡凯文教授临床上化裁的引火汤,去原方麦冬、五味子而留其精华:熟地90 g,巴戟天30 g,茯苓15 g.其中,熟地的取药与剂量皆为方中精髓.熟地,甘、温,入肝肾二经,可生血益精.补肾之药实多,而熟地为阴中之阳药,合于肾之坎位,一阳寓于二阴之中.阳需得阴而伏,故熟地入肾则真阴得生,收制奔腾上越之阳气,则虚火得降.方中使用了大剂量熟地以起到“填补肾水”的作用.《本草新编》言熟地为君药,用量宜大,可用1~8两不等(按清代剂量换算8两约300 g).一者,无形之气易得而有形之血难生,补阴之药皆需多用方可取效.二者,阳生阴降,阳药少用即可上达,阴药多投方可下滋.三者,肿瘤患者病情特殊,其阴竭之甚非大剂熟地不可填补;并且,胡教授去“重滋肺金”的麦冬、五味子以求药减力专,滋阴之熟地可直达坎位.巴戟天,辛、甘、温,入肝、肾经,可补虚劳损伤,兴命门之火.且巴戟天既补元阳,又填阴水,可双“水火既济”之效.故熟地90 g配巴戟天30 g达到了补益坎中水火,而阴阳俱全的效用.程国彭[
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