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腹 泻 病 一、概况 腹泻病（diarrhea） 1) 腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因 2) 全球每年约有20亿例腹泻 3) 腹泻病主要影响2岁以下儿童 4) 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因 5) 我国儿童腹泻病年发率为1.9次/（人·年） WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告（2012年5月）
2012年全球前十位死亡原因
腹泻病（diarrhea） 1) 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 2) 年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50% 3) 季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初多发 二、分类 1. 按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 2. 按病程分：急性：＜2周 3. 按病情分： 轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状 三、易感因素 消化系统发育不健全 1) 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。 2) 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。 3) 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。 免疫系统发育不成熟 1) 黏膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oral tolerance，OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。 2) 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。 正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。
婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。 人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍，加热使牛乳营养成分 （生物活性物质）被破坏。 人工喂养婴儿易肠道感染 生后3个月内婴儿喂养与感染的关系
（Howie et al 1990） þ 易肠道菌群失调
四、病因 （一）感染因素 þ 肠道内感染：病原经粪—口途径传播
感染性腹泻病原学分析
u 主要指除霍乱、痢 疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻 u 病毒性腹泻占93％ ，细菌性腹泻占7％ 病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。 肠道内感染： 轮状病毒（rotavirus，RV） ； 杯状病毒（calicivirus）科； 诺如病毒属（norovirus）； 札如病毒属（sapovirus）； 星状病毒（astrovirus）； 肠道腺病毒（enteric adenovirus）； 柯萨奇病毒（coxsackievirus）； 埃可病毒（echo virus）； 冠状病毒（coronavirus）科的环曲病毒（torovirus）等。 全球轮状病毒感染状况 所有5岁以下死亡儿童中5% 是由于轮状病毒感染
细菌： 致腹泻大肠杆菌 空肠弯曲菌（ campylobacter jejuni） 耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等 真菌（ Fungi ）：白色念珠菌 原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫 肠道外感染：（症状性腹泻） 1) 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状 2) 肠外感染引起肠功能紊乱 3) 病原菌直接感染肠道 4) 直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染） 5) 大量应用抗生素引起肠道菌群失调 （二）非感染因素 1. 饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。 过敏性腹泻：对牛奶蛋白等过敏。 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。 2. 气候因素：冷—肠蠕动增强。 热—消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。 五、发病机制 1) “渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 2) “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 3) “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 4) “肠道功能异常性”腹泻：肠道运动功能异常。 5) 一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。 病毒性肠炎发病机制
RV引起腹泻的机制（研究进展）
RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。 A组RV病毒基因组功能
NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂，通过以下方式发挥作用： 1) 作用于固有层细胞，激活Cl-分泌和水的外流。 2) 改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。 3) 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2＋激活通道，导致分泌增加。 4) 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应。 5) 直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。 肠毒素引起的肠炎发病机制 以产毒性大肠杆菌为例
侵袭性肠炎发病机制
饮食不当引起腹泻发生机制
六、临床表现 1. 按病程分：急性：＜2周；迁延性：2周～2个月；慢性：＞2个月 2. 据腹泻严重程度： （1）轻型 （2）重型 轻型腹泻 1) 常由饮食因素和肠道外感染所致。 2) 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，有味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 3) 全身中毒症状：无。 4) 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。 重型腹泻 1) 消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 2) 消化道症状：腹泻加重，有时可有黏液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀 3) 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷 4) 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 脱水（dehydration） 1) 由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 2) 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。 3) 按脱水程度分：轻、中、重度脱水。 4) 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。 婴幼儿脱水判定标准 5) 皮肤黏膜干燥程度 6) 皮肤弹性 7) 前囟眼窝凹陷程度 8) 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）
眼窝凹陷、眼裂不能闭合
口唇干燥、皲裂
皮肤弹性下降 不同脱水程度的评估
根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种 1) 等渗性脱水：常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na＋等比例丢失，血Na＋在130～150mmol/L之间。 1) 低渗性脱水：常见于营养不良患儿伴腹泻 特点：脱水症状严重，容易发生休克。 1) 高渗性脱水： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na＋ <失水，血Na＋ >150mmol/L。
Ø 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥 Ø 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓 代谢性酸中毒 （metabolic acidosis） 原因 1) 吐泻时丢失大量碱性肠液 2) 进食少，热卡不足，肠吸收不良，脂肪分解过多，产生大量酮体 3) 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，无氧酵解增多，大量乳酸堆积 4) 脱水使肾血流量减少，肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积 分度：正常 pH：7.35 ～ 7.45
代谢性酸中毒临床特点 þ 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 þ 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快，（Kussmauls breathing），呼气凉 呼出气有酮味 唇红 恶心，呕吐 低钾血症 （hypokalcemia） Ø 血清K+<3.5mmol/L 。 Ø 正常血清钾：3.5～5.5mmol/L Ø 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾 低钾血症：
低钾血症临床特点 þ 神经肌肉兴奋性降低 þ 精神萎靡不振 þ 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 þ 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 þ 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降 þ 碱中毒 低钙和低镁血症 Ø 正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L （9~11mg/dl） Ø 血清 Ca2+ ﹤1.75mmol/L（7mg/dl） 低钙血症 Ø 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 低钙和低镁血症
低钙和低镁血症 Ø 临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。 多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。 七、几种常见类型肠炎的临床特点 1. 轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病 原 体：人类轮状病毒（HRV） 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼儿。 症 状： 起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。 脱 水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。 并 发 症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。 预 后：自限性疾病，病程3～8天。 病毒抗原检测：感染后1~3天即有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。 2. 诺如病毒肠炎 发病季节：全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节（11个月至第二年2个月），该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病原，发生诺如病毒感染最常见的场所是餐馆、托幼机构、医院、学校、军营、游船、养老院等地点； 症状：首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等； 化验：粪便及周围血象检查一般无特殊发现； 脱水：吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾； 预后：本病为自限性疾病，症状持续12~72小时。 3. 产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无黏液脓血，镜检无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱； 预后：自限性疾病，自然病程 3~7 天。 4. 侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味，镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。 空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与吉兰-巴雷综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型； 新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色黏液脓便或白色胶冻样便。 4. 真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。 大便镜检有真菌孢子和菌丝。 不同病原腹泻病临床特点
迁延性腹泻 Ø 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。 Ø 营养不良婴幼儿患病率高，其原因为： （1）胃黏膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。 （2）肠黏膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。 （3）小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 （4）肠动力的改变。 （5）长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。 （6）免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受。 如果腹泻 +营养不良 营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍
八、诊断 Ø 临床诊断： 根据病程 根据病情 Ø 实验室检查： 白细胞：病毒降低 细菌升高 便常规、便培养 血气：pH Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒学检测 九、鉴别诊断 生理性腹泻 1) 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 2) 常伴有湿疹 3) 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 4) 添加辅食后，大便转为正常 5) 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 细菌性痢疾 1) 流行病学特点，起病急，全身症状重 2) 便培养—痢疾杆菌生长 坏死性肠炎 3) 中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克 4) 便中可查到阿米巴滋养体 食物蛋白过敏相关性直肠结肠炎 5) 临床症状：发病年龄较小（2个月龄左右），母乳喂养或混合喂养婴儿 6) 大便特点：轻度腹泻粪便带血（多为血丝），无全身其他器官受累 7) 粪便常规检查可见红细胞增多，潜血阳性，可见白细胞 十、治疗 原则 1. 调整和继续饮食，不提倡禁食 2. 预防和纠正脱水 3. 合理用药 4. 加强护理，对症治疗，预防并发症 饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 1. 不限制饮水 2. 母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 3. 人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食 4. 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉 （重度脱水时的静脉补液 ）
补钙、补镁治疗 1. 补钙 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，每次1~2ml/kg，最大≤10ml。 用等量葡萄糖液稀释后静脉推注。 2. 补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。 同时用25%硫酸镁，每次0.1~0.2 ml/kg，深部肌肉注射，每日2~3次，症状消失后停用。 合理用药 抗生素治疗 þ 病毒性肠炎—不需抗生素治疗 þ 细菌性肠炎—特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等 þ 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗 þ 黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。 þ 一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。 þ 抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。 þ 补锌治疗：对于急性腹泻患儿，应每日给与元素锌20mg（>6个月），6个月以下婴儿每日10mg，疗程10~14天。 十一、护理 1. 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 2. 勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎 3. 仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充 4. 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度 5. 呕吐的管理 6. 腹胀的管理 |
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