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维生素D为固醇类衍生物，主要生理功能是调节体内钙磷代谢, 维持血浆钙磷水平，从而维持骨骼的正常生长与发育。 维生素D 缺乏不仅可以导致佝偻病、骨质疏松及骨软化疾病等的发生，还对皮肤疾病、肿瘤( 如乳腺癌、结直肠癌/结肠息肉、前列腺癌)下呼吸道感染、心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、神经心理功能性疾病、妊娠期高血压、先兆子痫都具有潜在影响。  维生素D 缺乏是一个全球性问题，有研究结果表明：充分暴露于阳光不一定能预防低维生素D状态的发生。近70％的欧洲人，即使是暴露在日光下的人，维生素D水平均显不足，其中35％为不足，25％为缺乏，10％为严重缺乏。我国都市人的生活和工作环境以室内为主，加上以白为美的审美观促使人们即使在冬季也做足了防晒工作，我国高达94.6%居民体内的维生素D水平低下或缺乏，且女性缺乏的几率高于男性。   维生素D制剂临床应用广泛，选择合适的维生素 D补充剂显得尤为重要，但常用的维生素D品种繁多，让老百姓眼花缭乱，存在不少疑惑或误区，下面我们一起来了解一下常用的维生素D的成分、区别及其使用方法，希望能帮大家理清楚各种维生素D类药物和补充剂。 维生素D类药物大致可分为三类  第一类：普通维生素D 第二类：活性维生素D 骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等； 第三类：含有普通维生素D的复方制剂 例如碳酸钙D3片（钙尔奇D3）、阿仑膦酸钠维D3片（福美加）、维生素AD滴剂、鱼肝油等。 普通维生素D 维生素D家族成员中最重要的成员是维生素D2（麦角钙化醇）和维生素D3（胆钙化醇)。 维生素D2的化学名是麦角钙化醇，是甾体在光化学作用下发生化学键断裂所形成的开环甾体，只能通过酵母菌及某些细菌体内麦角固醇转变而来，特别是可以通过紫外线和麦角固醇作用下产生，在自然界存在较少。 维生素D3则由大多数高级动物的表皮和真皮内含有的7-脱氢胆固醇经紫外线照射转变而成。它与阳光有密切关系，所以又叫“阳光维生素”。 维生素D3和维生素D2的作用没有本质区别。只是因为维生素D3与维生素D受体有更高的亲和力，所以维生素D3的活性高于维生素D2，故常见的维生素D多为维生素D3。  普通维生素D3多数情况下是作为一种营养素，用于维生素D缺乏性佝偻病及骨质疏松症的预防。在儿童生长发育过程中，唯有维生素D是全球所有儿科医生都建议补充的。 血清25-(OH)D是评价维生素D营养状态的最好方法，其判断标准如下： 维生素D缺乏：血清中25-(OH)D浓度小于20 ng/ml（50 nmol/L） 维生素D不足：血清中25-(OH)D浓度为20～30ng/ml（50～75 nmol/L） 维生素D充足：血清中25-(OH)D浓度大于30 ng/ml（75 nmol/L） 维生素D中毒：血清中25-(OH)D浓度往往大于150 ng/ml（375 nmol/L） 美国内分泌学会对维生素D推荐摄入量建议如下： 1）不足一岁的婴儿每天应摄入维生素D的剂量为400～1000 IU 2）一岁以上的幼儿及儿童每天应摄入维生素D的剂量为600～1000 IU 3）19岁及大于19岁的成年人每天应摄入维生素D的剂量为1500～2000 IU 上述推荐可供参考，但更建议在医生的指导下，评估维生素D的缺乏程度，基于维生素D水平的监测给予恰当的维生素D补充剂量。 活性维生素D  01 骨化三醇 普通维生素D（包括维生素D2和维生素D3）被吸收入血后与维生素D结合蛋白的载体结合，随后被运输到肝脏。在肝脏，维生素D经25-羟化酶催化下转变为25OHD，进入血液循环后再次与维生素D结合蛋白结合，被运输到肾脏，在肾脏1α-羟化酶催化下生成具有激素活性的代谢产物1,25(OH)2D，这就是活性维生素D，又称为骨化三醇。骨化三醇进入体内后不需活化就可以直接起作用，其进入血液循环后，同样与维生素D结合蛋白结合，达到各组织器官，如小肠、骨骼及肾脏等等，分别与这些器官内组织细胞中的维生素D受体结合后发挥其生物效应。骨化三醇除调节体内钙磷代谢、促进小肠钙磷吸收、调节骨矿化、促进钙磷在骨组织中沉积、促进骨的形成、增加骨量外，还可纠正低血钙及过高的血碱性磷酸酶和抑制甲状旁腺素的分泌。可蓄积于脂肪组织，起效慢，作用时间长。该药使用的先决条件是足够但不过量的钙摄入量（约 800 mg/d，不超过 1000 mg/d），在治疗开始时需进行必要的补钙。因胃肠道对钙的吸收改善，部分患者在维持治疗期间可保持较低的钙摄入量。骨化三醇无需肝、肾转化即可起效，因此可用于肝、肾功能不全的患者。 02 阿法骨化醇 阿法骨化醇［1α(OH)D3］是维生素D经过1α-羟化酶羟基化后的产物，该药口服后由肠道迅速吸收，经肝内25-羟基化酶作用生成1α，25-( OH)2D3而发挥作用。只要没有严重肝功能不全，阿法骨化醇在体内的活化就不会有问题。由于不需要经过肾的活化，在肾功能不全的患者体内更容易发挥作用，可用于肾性骨病；此外，老年患者因肾脏1α-羟化酶活性几乎消失，而普通的维生素D类药物需要肾脏1α-羟化酶进行活化，故阿法骨化醇尤其适合老年人补充维生素D3，因此，对于老年人，补充普通维生素D的同时，仍需要补充阿法骨化醇等活性维生素D。 骨化三醇和阿法骨化醇均可通过人工来合成，作为药物使用，不能作为营养素来补充。骨化三醇进入体内后不需活化就可以直接起作用，而两者相比，因为骨化三醇不需活化，所以起效快，但作用时间相对较短，而阿法骨化醇需进一步活化，所以起效较慢，但作用时间相对较长。由于这两种药进入体内后都不需要经肾脏的1α-羟化酶活化，所以适用于1α-羟化酶水平下降的人群，包括老年人。  维生素D复方制剂 碳酸钙D3（钙尔奇）：为了增加钙吸收利用，往往补钙的同时会补充维生素D类药物。为了服用方便，钙剂常做成复方制剂，如碳酸钙D3片，每片含碳酸钙 1.5 克(相当于钙 600 毫克)、维生素 D3200 IU。 阿仑膦酸钠维D3片（福美加）：阿仑膦酸钠维 D3每片含阿仑膦酸钠毫克70 和维生素D32800 IU，用量1片/周，提高了患者的依从性。二者的联合治疗一方面增加骨密度和钙吸收，另一方面改善血清维生素D水平。所以临床推出了福美加这种药物。 维生素AD滴剂：是人工合成的维生素AD制剂，每粒含维生素A2000 IU，维生素D3700 IU，主要作用是预防和治疗维生素A、D缺乏症，如佝偻病、夜盲、小儿抽搐等。 鱼肝油：每克含维生素A1500 IU，维生素D150 IU，是补充维生素AD的另一种天然制剂，从鲨鱼、鳕鱼等深海鱼类的肝脏中提取，有腥味，主要用于预防和治疗维生素A、D缺乏症。提醒一下，市场上的鱼油和鱼肝油不要混淆了，这是两种成分、功效截然不同的产品。  维生素D 缺乏症的治疗 维生素D 缺乏症的治疗负荷量可达到30万IU，可以每周或每日分开给予｡具体方案根据可获维生素D 制剂的情况，举例方案如下： ①5万 IU 胶囊，每周1 次，连续共6 周(30万 IU) ②2万 IU 胶囊，每周2 次，连续共7 周(28万 IU) ③800 IU 胶囊，每日5 次，连续共10周(28万 IU) 需要注意的是： ①建议维生素D 和食物一起服用，可以帮助吸收 ②负荷量方案中的维生素D 不应来源于钙/维生素D、 维生素A/维生素D的组合，这可导致钙、维生素A剂量过高｡ 下述给药方法已证明无效，或增加中毒风险： ①采用肌肉注射或口服维生素D 的年储备给药方法 ②使用活性维生素D 制剂(骨化三醇和阿法骨化醇) 因为无效/增加中毒风险，这两种方法不推荐作为维生素D 缺乏症的常规治疗方案。 参考文献： 1.Thehigh prevalence of hypovitaminosis d in china: a multicenter vitamin d statussurvey: erratum, Medicine (Baltimore),2015, 94, 1. 2.EMASposition statement：VitaminD and postmenopausalhealth．Maturities．2012,71(1):83-88. 3. Vitamin D Status Despite Abundant SunExposure．JClin Endocrinol Metab．2007,10:2006-2250． 4.维生素Ｄ与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版），2014，20(9):1011-1030.  End  【营养医师曾瑶池】头条号、中国医疗自媒体联盟成员 自动回复指引 编辑：曾瑶池 审核：宣传小组 校对：深圳市中医院营养科 |
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