患者，女， 46 岁，因「不规则阴道流血 4 月余」入院，诊断为「异常阴道流血：子宫腺肌症？」。肝内多发偏高回声团，形态规则，界清，内回声分布均匀，内未见明显血流信号，较大位于肝右后叶下段，大小约为 49mm*41mm （图 1 、 2 ），余肝大小形态正常，包膜光滑，回声分布均匀，血管走向清晰。动脉期、门脉期和实质期三期均呈低增强。（见视频 1 和图 3 、 4 ），结合超声造影。CA125（ 203.20U/ml ）与 CA199（ 65.84 U/ml ）均升高，甲胎蛋白和癌胚抗原均正常。肝内可见多发长 T1 、长 T2 异常信号影，弥散受限，增强扫描后，动脉期轻度不均匀强化，延时扫描病灶呈略低略低信号（图 5 ）。图 5 MRI 增强扫描：动脉期轻度不均匀强化，延时扫描病灶呈略低略低信号
超声引导下肝肿物 16G 半自动活检枪穿刺活检（图 6 ）。镜下见高分化神经内分泌肿瘤， G1 ，首先考虑转移性，原发也不完全除外； CK7(-) 、 CK19(-) 、 CK20(+)90% 、 S100P(-)、 Muc-1(+)90% 、 Hepatocyte(-) 、 CD34(-) 、 Ki-67(+)<5% 、 CD56(-) 、 Syn(+++)95% 、 CgA(-) 、 CK(pan)(+)70% 、 GATA-3(-) 、 PAX-8(-) 、 WilmsTumor(-) 。距肛 10cm 可见直肠肿物一枚，表面高低不平，糜烂出血。1 . 直肠左后壁增厚，周围肠系膜间隙多发肿大淋巴结，直肠癌伴系膜区淋巴结转移考虑；请结合内镜及病理； 结合 HE 形态及免疫组化，符合神经内分泌肿瘤，倾向 G1 ；Syn(+) 、 CgA(-) 、 CD56(+) 、 Ki-67(+) 约 2% 、 CK(pan)(+) 、 CEA(-) 、 CD31(+) 脉管、 D2-40(+) 脉管。神经内分泌肿瘤（ neuroendocrine neoplasms , NENs ）：多见于消化道，常见发病部位胰腺、直肠,易转移至肝脏。直肠神经内分泌肿瘤（ rectal neuroendocrineneoplasms ,RNENs ）的生物学特性与其他神经内分泌肿瘤有很大不同，是一种有恶性潜能、生长缓慢的肿瘤， RNENs 患者在诊断时仅有 3% 发生局部转移， 4% 发生远处转移。外科手术是目前治疗 RNENs 原发病灶和肝转移病灶的首选方式，当肝转移灶无法行外科手术治疗时可以考虑采用局部消融术治疗和介入治疗；RNENs 的化疗和分子靶向治疗多参照胰腺神经内分泌肿瘤的用药方案，可使患者获得部分缓解或病情稳定，并延长生存时间。
肝血管瘤、肝局灶性脂肪浸润、局灶性结节增生、肝硬化结节、原发性肝恶性肿瘤、肝转移癌等。肿瘤呈圆形或椭圆形，边界清晰，形态规则，内部结构多数呈「筛网状」，较小者多为均匀的强回声。部分病灶周边回声增强，部分周边表现毛刺状，清晰锐利，部分自周边向内延伸的小的管状结构，表现为「裂隙」征。典型局灶性脂肪浸润呈非球形，边界多欠清，无占位效应，其内血管形态、分布无异常；位于肝包膜下者，肝缘无局限性隆起。病变常呈低回声或等回声，也有呈高回声的，分布欠均匀，中心部分常有高回声斑点，边界清，边缘常不规则。肝脏形态失常，体积缩小，回声增高增密，分布不均匀，肝内呈网状高回声。较少见，当肝癌组织内有大片脂肪变性、透明细胞或非液化性不均匀性坏死时，声像图上显示为高回声，分布较不均匀，后方回声多无增强。常见于消化道肿瘤转移，呈不均匀高回声团，形态欠规则，边界尚清。肝高回声团的诊断和鉴别诊断还是比较困难的，上文提及病例首诊的低年资超声医生检查发现肝内多发高回声团，想当然的考虑为肝血管瘤，没有进一步询问病史和结合临床表现。其实该患者 4 月前曾行腹部超声检查，当时肝内未见明显占位回声，现在 4 个月后肝内出现多发高回声占位，可以排除肝血管瘤等良性肿瘤，首先考虑为肝恶性肿瘤；超声造影呈三期低增强，首先考虑为转移性肝恶性肿瘤。虽然上腹部 MRI 提示为肝细胞癌（多中心性），但该患者没有肝炎肝硬化病史， AFP 正常， CA125 和 CA199 升高，不是很支持原发性肝细胞肝癌，最终需要穿刺活检病理证实。[1] 刘利平, 董宝玮, 于晓玲,等. 超声造影对肝内高回声病变的鉴别诊断价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2008, 017(004):315-318.[2]孟曼,令狐恩强,赵坡,等.不同病理分级的直肠神经内分泌肿瘤的临床特征与预后分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(10):789-792.[3]毛威麟,吕洋,许雪峰.直肠神经内分泌肿瘤及其肝转移的治疗进展[J].中华消化外科杂志,2017,16(07):762-766.[4]周永昌,郭万学.超声医学(第四版)[M].北京:科学技术文献出版社.2004:888-946.
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