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1 左西孟旦的作用机制 左西孟旦是钙离子增敏剂，通过结合于心肌细胞上的 cTnC 亚基，促进 Ca²⁺ 与 cTn 结合，发挥促进心肌细胞收缩的作用，改善心衰患者的血流动力学指标，缓解症状。 治疗剂量时不影响细胞内 Ca²⁺ 浓度，在增强心肌收缩力的同时，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不激活交感神经系统。 左西孟旦还通过介导 ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正在接受 β 受体阻滞剂治疗的患者。 2 左西孟旦的药理特性 左西孟旦的消除半衰期为 1～1.5 h，其代谢产物 OR-1896 也有生物活性，且 OR-1896 的半衰期为 75～80 h。输注左西孟旦 24 h，停止用药后其心血管效应仍可持续长达 7～9 d。 左西孟旦在严重肾功能不全或中度肝功能不全受试者中的药代动力学分布无改变，但其代谢产物的消除时间延长。 3 主要适应证 1）急性心衰 左西孟旦用于经传统治疗（如利尿剂、ACEI、洋地黄类）疗效不佳，且需增加心肌收缩力的急性失代偿性心力衰竭的短期治疗。 LIDO 研究结果显示，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦可以明显增加心输出量、改善血流动力学和心力衰竭症状，且不受与 β 受体阻滞剂合用的影响，严重不良事件（心律失常和心肌缺血）明显降低，180 d 死亡率也明显下降。 2016 年《左西孟旦用于急性心衰伴 ACS 治疗专家共识》指出左西孟旦可产生正性肌力作用、恢复心室-动脉偶联、增加组织灌注及抗顿抑和抗炎作用，因此可对急性心衰和（或）心源性休克伴 ACS 患者带来受益。可改善其心功能，血流动力学状态，保护靶器官，降低再住院风险。 2）终末期心衰 在 LevoRep 研究中，重复多次输注左西孟旦可以改善终末期心衰患者 6 min 步行距离、堪萨斯城心肌病生活质量量表，无事件生存率提高 50%； 2016 年荟萃分析提示，重复或间断使用左西孟旦可以治疗进展性心衰，显著降低病死率； 2014 年《终末期心衰患者左西孟旦间断使用或重复使用专家共识》表明间断使用或重复使用左西孟旦可维持终末期心衰患者的稳定。 3）心脏外科围术期应用 一项前瞻、随机、双盲的队列研究表明，对于左室功能障碍欲行 CABG 的患者，预防性使用左西孟旦是安全且有效的，术后 LEVF 及血流动力学参数显著改善。 4）脓毒性心肌抑制 左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使 SV、CO 和心指数增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。 多项大型研究显示，对合并急、慢性心力衰竭的重症患者及心脏手术患者，左西孟旦在疗效和改善预后方面较安慰剂或对照组有优势。 一项左西孟旦与安慰剂的随机对照研究证实，左西孟旦除改善血流动力学状态外, 还能改善脓毒症患者的组织微循环状态。 左西孟旦较多巴酚丁胺在提高心指数、改善氧供指数方面具有更好的效果，基于脓毒性休克患者中的低血压风险，建议在充分液体复苏和平均动脉压已达标的患者中使用左西孟旦。 4 用法用量 负荷剂量 6～12 μg/kg 静脉推注（＞ 10 min），此后继以 0.1 μg/（kg·min）静脉滴注，患者用药剂量可根据病情酌情减半或加倍。 对于收缩压 ＜ 100 mmHg 的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量静脉滴注，防止发生低血压。 应用时需监测患者血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。 5 用药注意事项 1）左西孟旦禁用于显著影响心室充盈和（或）射血功能的急性阻塞性疾病、严重肝肾功能不全、严重低血压和心动过速、有尖端扭转型室性心动过速病史者。 2）常见不良反应有头痛、低血压和室性心动过速，低血压时不推荐予以负荷剂量，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低或心律失常。 3）使用较大剂量 β 受体阻滞剂时，可与无内在拟交感活性的米力农或左西孟旦合用，不影响正性肌力药物疗效。 4）围生期心肌病对 β 受体激动剂非常敏感，需尽量避免应用，选择正性肌力药时可考虑左西孟旦。 排版：ly |
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