湿疹继发疱疹，遇到这种情况如何处理

湿疹好发于婴幼儿，常反复发作，表现为皮肤干燥和重度瘙痒，皮损处可继发细菌/病毒性皮肤感染。

临床病例

患儿，女，6 月。因「头面部皮疹 3 个月，加重伴脓疱、发热 3 天」就诊。

病史采集如下：

3 个月前患儿双面颊出现红斑状丘疹伴瘙痒，当地诊所考虑「湿疹」，予「小儿湿疹药膏」（具体不详）外用治疗，皮疹时轻时重。

3 天前患儿双面颊、额部皮疹较前增多，表面可见较多脓疱，伴发热，腋温 38 ℃，哭闹不安。患儿自皮疹加重以来精神、食欲、睡眠较差，大小便无异常。

既往无特殊疾病史及药物过敏史，G 1 P 1，足月顺产，出生体重 3.1 kg。生后母乳喂养，辅食添加顺利。父母体健，近期家中爷爷有「口唇疱疹」病史。

体格检查结果如下：

体温 38 ℃，呼吸 32 次/分，心率 128 次/分，血压 95/64 mmHg。急性痛苦面容；双眼睑结膜充血，双侧颈后可触及多枚肿大淋巴结, 边界清楚，可移动。

咽稍红，未见口腔溃疡。颈软，无抵抗。腹部稍膨隆，触诊柔软，未触及明显压痛、反跳痛 ；心脏、肺部及神经系统查体未见明显异常。

皮肤情况：头面部、颈项、上胸背部可见片状红斑状丘疹．其上有较密集粟粒状疱疹，部分中央见脐凹；双面颊可见小片状糜烂、渗液。

图片来源：见水印

问题：结合病史及体格检查结果，为明确诊断需要针对性地完善哪些检查？

首先患者主要临床表现为反复皮疹，近期皮疹增多并出现疱疹，考虑存在继发皮肤感染。

部分疱疹中央可见脐凹，暂不能排除水痘-带状疱疹病毒感染；湿疹患儿常有金黄色葡萄球菌定植，病情恶化时可表现为皮疹脓疱化，亦不能排除金黄色葡萄球菌感染；疱疹样湿疹是一种发生在湿疹患者受累皮肤上的单纯疱疹病毒感染，皮疹形式类似水痘，亦可见脐凹，因此单纯疱疹病毒感染也不能排除。

基于以上分析，血清学检测抗原 + 抗体，疱疹病损的拭子/刮屑 PCR 检测，寻找病原体感染证据。

辅助检查

血常规：WBC 12 x 10^9/L，N 21.4%，L 70.4%；

lgE：314．8IU/mL(正常值 < 2001 U/mL)；

疱疹病损的拭子：HSV-DNA 阳性；血清 HSV-I 型抗体 IgM 阳性，lgG 阴性。

未找到水痘-带状疱疹病毒、金黄色葡萄球菌感染证据。

问题：结合上述资料，该患儿的最终诊断是什么？后续如何治疗？

诊断：疱疹性湿疹。

治疗：给予阿昔洛韦抗病毒，康复新液湿敷于创面，治疗 1 周后，患儿面部疱疹逐渐结痂，痊愈出院。

 什么是疱疹性湿疹？

疱疹性湿疹也称为 Kaposi 水痘样疹，由 Kaposi 于 1854 年首先描述，本病多发生于儿童。患儿往往既往有湿疹、特应性皮炎病史的基础上，感染单纯疱疹病毒或牛痘病毒、天花病毒或柯萨奇 A16 病毒等而发生的一种皮肤病 [1]。

 疱疹性湿疹的表现是什么？

在原有皮肤病损害上突然出现散在或密集的水疱（水疱继续分批出现可持续 7~17 d）、脓疱，疱中央有脐凹，部分可出现发热（体温可高达 39.4~40.6 ℃，可持续 7~9 d）等全身症状 [2]。

同时，少数患儿出现水和电解质紊乱。病毒播散至脑和其他脏器或继 发细菌感染等可导致死亡。

皮疹好发于头面部，个别同时累及胸部、会阴部甚至大腿等部位；皮损形态以有脐凹的水疱为主。同时伴有红斑、丘疹、渗出及结痂等湿疹样皮损，可因角膜、结膜受累影响视力 [3-4]。

 发病机制 

皮肤屏障功能障碍是其重要原因。

● 研究显示聚角蛋白微丝是皮肤屏障有效形成的一个关键蛋白质，其基因突变，导致皮肤屏障功能破坏，增加发病风险；

● 其他皮肤屏障功能障碍性皮肤病，如鱼鳞病、天疱疮、毛囊角化病等，以及过度清洗，烧伤，皮肤移植引起的表皮破坏，也可以发病。

● 抗菌肽家族是固有免疫反应的重要组成部分，具有广谱抗菌作用，能抑制细菌、病毒和真菌的活性。此病患者的皮肤抗菌肽蛋白的表达水平显著降低．而抗菌肽蛋白的表达与血清 IgE 水平呈负相关，因此血清 IgE 水平较高可能是此病发生的一个危险因素。

 如何诊断疱疹性湿疹？

新鲜疱液病毒培养和免疫荧光抗体染色直接观察感染细胞是本病最有效、最可靠的诊断依据 [5]。

如果皮疹不典型、难以确诊者，应考虑组织病理活检及皮损处 PCR 检查；疱液 PCR 检测皮损处病毒 DNA 阳性率高，特异性强无创伤。

 与哪些疾病鉴别诊断 [6] 

● 水痘为水痘一带状疱疹病毒感染，皮疹形态与 Kaposi 疹相似，有水疱和 (或) 脓疱，但无中央脐窝。呈向心性分布，皮疹以躯干为多，暴露部位较少，同一时间皮疹各期形态同时存在。实验室检查：疱液涂片染色可见核内包涵体。

● 手足口病主要为柯萨奇病毒感染，皮疹位于手、足、口腔、臀部，多见水疱，如米粒至绿豆大，清亮且不易破。实验室检查：多见淋巴细胞增多。

● 脓疱疮主要为金葡菌感染，好发于口周、面部及四肢暴露部位，可见薄壁水疱、脓疱，伴蜜黄色结痂。痂不断向四周扩张，并有接触性传染。实验室检查：脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌。

● 丘疹性荨麻疹多为虫咬后过敏，皮疹形态风团样红斑。中心可现丘疹或水疱，好发于躯干、四肢伸侧。反复发作，奇痒，无全身症状，局部淋巴结不大。

● 疥疮为疥螨感染，皮疹多发皱褶部及薄嫩处丘疹、脓疱伴结节，夜重昼轻的剧痒。实验室检查：皮疹处可查出疥螨。

治疗方案 

抗病毒是本病治疗的首选[7]。本病自然病程为 2～4 周。少数患者可能复发。

● 一般治疗：积极进行支持疗法及对症治疗。注意保持创面清洁干燥，加强口腔、眼睛清洁护理，预防继发感染。隔离，避免传染他人。

● 系统治疗：抗病毒（常用药物有阿昔洛韦、更昔洛韦）治疗的同时，合并细菌感染者同时予头孢类抗生素治疗，复方甘草酸苷抗炎。病情严重者可联合免疫球蛋白、干扰素及免疫凋节剂治疗。 

● 局部用药：  以消炎、收敛、干燥、抗菌为主。使用纱布将康复新液或复方黄柏液湿敷于创面，特别是水疱、破溃、渗出较多及皮疹红肿严重部位，2 次/d，10～15 min/次，连续 5~7 d。

湿敷后水疱处外涂抗病毒膏，如喷昔洛韦乳膏，联合莫匹罗星软膏、多粘菌素 B 软膏、夫西地酸软膏防止继发感染。有眼损害者应用更昔洛韦凝胶、妥布霉素眼膏，分别适量 3 次/d 入眼。

策划：春花