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第357条 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。 “伤寒六七日，大下后”，“伤寒六七日”，六日厥阴，七日太阳，本是寒邪从阴出阳之时，应顺势而为，一汗而愈。但是，可能患者身体强壮，外邪也盛，一直发热，伤了津液，大便发干，以致于医生误以为病转阳明，而用了下法。下法既伤阳又伤阴，表阳下陷肺中，出现了阳气内陷的“寸脉沉而迟”和“喉咽不利，唾脓血”。里阳下陷，出现了“下部脉不至”和“泄利不止”。 “寸脉沉而迟，手足厥逆”，寸为阳，大下伤阳气，阳气内陷，故寸脉沉。阳不足以推动津血循行，所以寸脉迟。阴阳气在手足四末不相顺接，所以手足厥逆。 “下部脉不至”，下部脉，关部和尺部都不至，说明误下后，中焦和下焦都受到影响，津液亏虚，真阴不足。 “喉咽不利，唾脓血”，误下使表邪内陷，直入厥阴，《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”。表热之邪，随误下进入厥阴，厥热胜复，“循喉咙之后”则“喉咽不利”，“上注肺”，肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出；太热则火烁金而动血，厥阴热邪伤肺动血，引发肺内感染，出现化脓，通过气管、支气管咳出来，就是“唾脓血”。 “泄利不止者，为难治”，误下伤阳造成里寒，出现下利不止的现象。如果以四逆汤温之，恐加剧唾脓血，如果以葶苈大枣泻肺汤或桔梗汤泻肺，又恐泄利不止。如果以麻黄汤、桂枝汤发之，让表邪从哪里来，还从哪里去，又有“疮家不可发汗”之戒，故曰“为难治”。 “麻黄升麻汤主之”，本方尊之者奉之如神，贬之者弃之如弊，不承认其为仲师之方。方中十四味药，似乎驳杂无章，但一些名家应用之后，大呼良方。虽然厥阴方皆寒热错杂，但本条不能用乌梅丸治之，乌梅丸虽也是寒热并用，因重用乌梅而偏收敛。本条将息法中有“汗出愈”之语，方中又以麻黄为君，以发汗为务，说明虽寒热并用，却是偏于发散。 本方药味庞杂，寒温并用，并行不悖，相反相成，六经方药在其中都有出现，根据功能将其分组，相对容易记忆。 一、太阳组，麻黄、桂枝、芍药，有风治风，有寒治寒。麻黄二两半，汉代一两为二十四铢，二两半就是二两十二铢。地二生火，以火数取“汗出愈”之功。桂枝、芍药各六铢，调和营卫，调和阴阳。 二、阳明组，知母十八铢、石膏六铢，半个白虎汤，有注家质疑石膏用量太小，却忘了这不是阳明病，仲师以此清内陷之火而已。况且，石膏仍是“天一生水，地六成之”意，只不过用了成数而非生数。 三、少阳组，黄芩十八铢，以清少阳半表半里之通路。 四、太阴组，金匮要略中肾着汤原方，茯苓六铢、白术六铢、干姜六铢、炙甘草六铢，温脾胃，去水饮。 五、厥阴组，当归一两一分，汉以后为了方便，将一两四分之，每分为六铢，从当归的剂量中可以看出，本方虽非伤寒原方，却是严格按照仲师理法组成。如果加上桂枝、芍药、甘草，就是半个当归四逆汤。 六、外援组，病太复杂了，六经组感觉力不从心，请了三个帮手。天冬六铢、葳蕤十八铢、升麻一两一分，《桂林古本伤寒杂病论》中的麻黄升麻汤，没有天冬、葳蕤，只有升麻，药仅七味，麻黄、升麻、知母、黄芩、桂枝、白术、甘草，更精练，更像仲师风格。葳蕤是在《千金方》中才出现的药物，说明为后人所加。天冬在《神农本草经》中为上品仙家之药，在伤寒论中仅出现这一次。“天冬：味苦平。主诸暴风湿偏痹，强骨髓，杀三虫，去伏尸”。葳蕤又称女萎，玉竹，“女萎，味甘平。主中風暴熱，不能動搖，趺筋結肉，諸不足。久服，去面皯，好顏色，潤澤，輕身不老”。天冬主“诸暴风湿偏痹”，葳蕤主“暴热”，都有一个“暴”字，说明麻黄升麻汤证有起病急，突然发病的特点。此时“唾脓血，泄利不止”，正邪交争不下，天冬与葳蕤既可以祛邪，又可以保津液。 升麻：误下伤了阳气，导致阴阳气不相顺接而厥逆，阳明组和少阳组药物也偏寒凉伤阳，所以用升麻升提阳气，使陷下之阳气出表，透热于血分之中，以接阴气，功能接近于少阴。升麻的应用原理，被温病学家发扬光大，提出“入营犹可透热转气”。 将息法：“以水一斗……煮取三升”，煎煮时间很长，浓煎为要。“去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈”。在煮熟三斗米的时间之内分三次喝完，还要达到出汗的效果，可见本方证不单纯是上热下寒，还有表实里虚，所以用发汗之法治之，这也是厥阴篇其他寒热错杂方力有不逮之处。 麻黄升麻汤证所治疾病，类似于现代医学之免疫系统疾病，免疫力过度反应，不分敌我，见谁打谁。从中医的角度看是阳气下陷，阳气闭郁，不是阳虚。与阳虚、亡阳性疾病之不同之处在于，他还有抵抗力，但是阳气陷于内部，所以出现不打敌人，专打自己人的现象。就像更年期综合征患者，在外边与人客客气气，一回家看谁都不顺眼，逮谁骂谁。本方可以用来治疗免疫系统疾病，如类风湿性关节炎、牛皮癣、红斑狼疮等疑难杂症。 附《古今医案选编》上集陈逊斋医案一则： “李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮，中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意；复拟干姜黄芩黄连汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父：病人曾出汗几次?曰：始终无汗。曾服下剂否?曰：曾服泻盐三次，而致水泻频作，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉病旧痰，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走肠间，故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各症仍在；热闭于内，故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方有桂枝汤加麻黄所以解表发汗；有芩、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归，助其行血通脉；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以去脓血；用天冬以消痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。后果愈”。本案证候庞杂，屡医不效。陈师初始也不识证，但陈师详于问诊，终于从纷杂的证候中捋出重要的两点，一、无汗，二、曾服泻盐三次，从中找到了阳气内陷的病机。 第358条 伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。 课前思考： 1. 伤寒四五日为什么会出现腹中痛？腹中痛是阳明病还是太阴病？如何鉴别？ 2.仲师没有处方，如果遇到这样的患者，应该如何处置？用何方治之？ 3.“欲自利”是病情加重还是病情向愈？ 4.这是寒利还是热利？为什么？
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