方剂故事——麻黄升麻汤

麻黄升麻汤

麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母 黄芩 葳蕤 各十八 铢 石膏碎，绵裹白术 干姜 芍药 天门冬去心 桂枝 茯苓 甘草 炙，各六铢 

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出，愈。

康某，女，35岁。10天前因气候骤变出现咳嗽，自服止咳药物无明显疗效，症状逐渐加重，并出现后背部疼痛。现咳嗽，痰多色黄，后背尤其是项背部酸痛，两颧潮红，纳差，口淡，双手双足时觉麻木，寐差多梦，夜尿多且带泡沫，舌红苔白滑，脉沉细。X线胸片未发现明显异常。既往有2型糖尿病病史5年，一直口服盐酸二甲双胍片治疗，血糖控制尚可。中医诊断：咳嗽，证属寒热错杂。治法：清泄里热并解表散寒。药用：生石膏30g，玉竹15g，天冬15g，升麻10g，当归10g，白芍10g，知母10g，黄芩10g，桂枝10g，白术10g，干姜10g，炙麻黄6g，炙甘草6g。5剂，每天1剂，水煎服。服药后咳嗽明显好转，痰少，项背部已无酸痛，夜尿次数减少，手足麻木感明显减轻。（王洪海等.《伤寒杂病论》临床案例应用.北京：中国健康传媒集团,2021）

按：麻黄升麻汤出自《伤寒论》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”此条为论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。该病是因伤寒而起。伤寒六七天，风寒之邪化热但未成实。误用大下，则寸脉沉而迟，下部脉不至。未下以前因为有热可能是脉数而急，下后阳热之邪遭到抑郁，寸脉为阳在上，故寸脉沉迟。沉脉非寒，而为阳气郁积。大下之后，阴气受伤，且上焦阳邪内郁，故下部脉至，则阴阳之气不相顺接，而手足厥逆。厥逆既有阳郁，又有下后伤正，阳郁之热在上，故脉沉而迟，咽喉不利而唾脓血；阴寒在下，故下利不止。上热下寒中气虚，治寒则碍热，治热则妨寒，补虚则碍实，泻实则碍虚，故为难治。麻黄升麻汤寒热并用，偏于宣发而升散邪气。方中既用麻黄、升麻、桂枝发汗以解表，又用干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泻；既以黄芩、知母、石膏除热去烦，又以白芍、当归、玉竹、天冬益血滋津，故为表里不解，寒热虚实交错的治剂。