040、伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮） 各三两 五味子半升 半夏半升（洗）上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升， 去滓，温服一升。若渴，去半夏，加桔楼根三两。若微利，去麻黄，加芜花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加炮附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且莞花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。先说结论，大青龙汤是治外寒而内有标热，小青龙汤是治外寒而内有寒饮。心下，在伤寒论的语境里指肠胃，也就是中焦区域。中焦有水气，这个水气是实，实邪。这个水气是废水，和正常的津液不一样。体内的水只有经过阳气的温煦，加工转化为津液后，才能被人体利用。未经阳气温煦加工的水，都是垃圾，需要排出体外。发热是太阳表证，干呕在这里不是少阳证，而是因为内有水饮同时又有表证，人体的气血津液都在往表走，水饮被带动向上向表，从而出现呕的症状。
咳是小青龙汤的主证，是因为内有水饮同时又有表证，喉咙里总感觉痒痒的想要咳嗽，这是水气上涌的原因。水气病在金匮里有专门一章来论述，很多疑难杂症都和水气有关系。现在都喜欢说一天八杯水，其实是大谬。很多病都是喝水喝出来的。现在人普遍阳虚，体内阳气不足，就会寒，就会湿。阳气不足，水就无法气化转为对人体有用的津液，就会成为废水。心下有水气，说明中焦有水饮了，不是水很多么，为什么还会渴？渴的原因正是因为水太多了。因为水多，阳气化不开，水不能转化为津液，所以感觉渴。
可以想一下，一壶水，下面火太小，水自然一直烧不开，烧不开就是废水，不能被人体利用，所以渴。
一般小青龙汤证是不渴的，因为里面是寒的，所以不会渴。当然特殊情况也有可能渴，这只是一种可能性。废水太多，人体就要想办法排泄出去，这个时候就有可能腹泄。腹泄只是一种排病途径，有热利，有寒利，把热邪或者寒邪湿邪排出去了，腹泄自然就停止了。腹泄是人体的好朋友。
渴是因为废水多，缺津液。噎也是因为缺津液。食管里缺津液不润滑，所以吃饭的时候感觉噎。
记住，人体的一切功能，排大便，排小便，都是需要阳气来推动的。上面说的腹泄是人体排邪的一种途径，但腹泄也是需要消耗人体阳气的，要有能量去推动腹泄这个排病功能。
小便当然也需要阳气推动。中焦有水饮，本身就是阳气不足，所以这个时候小便排邪的功能也可能会受到影响。本来有水饮，小便排出去就没事了，但是水饮太重，阳气被遏制，就有可能出现小便不利。小便不利，水气聚集于膀胱，少腹就胀满。还有一点，人体的水液循环是从中焦气化到上焦，然后再循环到下焦膀胱，二次吸收利用后，再把废水排出体外。现在中焦水饮太多，气化受制，也会影响到小便。
肺是娇脏，有任何邪气它就要往外排。有热有寒要排，有湿当然也要排。喘，咳，这都是人体排病的途径，和腹泄一样，是人体的朋友。
中焦水饮重的人，看舌头一般会胖大，有齿痕，舌面水湿多。水湿会让人体肿胀，内部的五脏六腑也会肿胀。肿胀后体内空间变得狭小，肺的压力就会变大，肺就要通过喘来释放压力。
外有寒，内有饮，这个时候用小青龙汤。注意，小青龙汤还在太阳病的范畴，也就是恶寒的同时一般伴有发热发烧，如果是少阴病，虽然也恶寒，但不发热，这个时候可能也会咳嗽，也会有白痰，但就不是用小青龙汤了，有可能就是麻黄附子细辛汤。
麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮） 各三两 五味子半升 半夏半升（洗）甘草干姜建中温阳。一般有水饮是不加甘草的，这里可以理解为去旧水补新水。加芍药有助于利水。在真武汤中也有芍药。真武汤是温阳利水的，为什么利水的方剂里要加芍药？因为芍药为阴，阳化气，阴成形。让废水气化通过皮肤表层排出去，比较费力，让水气转化为阴直接通过小便利出去，更省力，效率更快。
细辛这味药，《神农本草经》说它“主咳逆、头痛、脑动、百节拘挛、 风湿痹痛、死肌。久服明目，利九窍，轻身长年”。这段话有两个信息，一是说明细辛的香窜疏通之性无所不至，二是说明这个药是可以久服的，且能轻身长年，不是后世说的“过钱有危险”。比如这次的清肺排毒汤，细辛用到了6克，怎么会过钱有危险呢？一般细辛如果打粉，量要少用一些。细辛长得细细的一根，下面有很多根茎，用它的根部。细辛一根独阳往上走，所以很热。细辛的用途非常广，比如少阴证的时候，麻黄附子细辛汤会用到，细辛可以辛温宣肺。当大便秘结属于寒秘的时候，也有可能用到细辛，比如大黄附子细辛汤。细辛气盛味烈，疏散上下气机风邪，无微不入，无处不到，上可以达巅顶，通利耳目，开发七窍，中可以宣散郁结，旁可以达四肢百骸，下可以钻通肠腑瘀滞，所以细辛内宣脉络而疏通百节，外行孔窍而直透肌肤。凡脏腑寒凝壅滞之象，皆可以辛通之，把身体津液带到需要的地方去，这在古籍上称之为辛以润之。比如冬天的树木跟夏天树木，为何冬天那么多水下去，树木还是干枯，夏天太阳那么烈，树木都那么滋润？这就是辛以润之的道理。细辛就像阳光，可以把水分带到各个地方出去，可以气化周身津液，带到脏腑最需要的地方去。所以辛只是一种方式，通过这种雄烈之气，把津液和调于五脏，洒陈于六腑才是目的。也就是说同样是津液不足，要分两种情况来看，一种情况是阴虚阳亢造成的津液不足，那就要用地黄阿胶麦冬这些来滋阴。如果不是阴虚阳亢，而是寒气太盛，阳气输布功能减退，这时津液就像冰疙瘩一样，板结不能很好流通，就会显得相对不足，这时滋阴没用，用辛散的办法，令阳动冰消，津液流通，不补之中有真补存焉，所谓阳中求阴之法。细辛把阳气带到身体各个角落，把各个角落的废水气化利用，一方面增加阳气，一方面也增加津液。就好像把各个角落的废水给煮沸腾了一样，重新利用起来。五味子这味药很酸，酸性收敛。一阴一阳谓之道，有阴就有阳，有发散就有收敛。就像肺，有呼也有吸，肝，有疏泄同时也藏血。下蹲是为了更好的起跳，收回拳头是为了更有力的打出去。五味子在这里就类似于下蹲或者收回拳头的意思，本来咳嗽就是为了将邪气发散出去，是很消耗能量的，五味子酸收，将元气更好的回收，这样才能更有力气去宣散。干姜，细辛，五味子，半夏这几味药经常组合在一起用，温化肺中寒饮效果非常好，人体胸肺中的寒痰留饮，属于阴邪，是阴成形的产物，就像阴雨天有沓水在那里，你只有阳光大出，那水才干得快。所以唯有阳光可以消阴翳，把脾肺的阳气振作起来，土壤里坑坑洼洼的那些水，一下子就被蒸发掉了。干姜，细辛，五味子，半夏直接帮助上焦心肺胸中阳化气，把胸中停痰留饮气化，使水谷精微能变成津液，而不变成停痰留饮。大青龙和小青龙如何区分？大青龙是外寒内热，有烦躁的感觉，鼻涕和痰是黄色的。小青龙汤是外寒内寒，鼻涕和痰是白色的，小便清白色。方剂后面的加减，最后有一句疑非仲景意，很明显是后人加上的，不足取，这里不讲了。
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