经方百案研读 案020：眩晕（二）泽泻汤

二〇　眩晕（二）

【原文】

朱某，男，50岁。湖北潜江县人。头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。两眼懒睁，双手颤抖，不能握笔写字。迭经中西医治疗，病无起色，颇以为苦。视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻；切其脉弦软。

 【研读】医案中患者的晕眩不是一过性的，不是因为劳累后或有其他诱因才发作，是每天头晕目眩，而且非常严重。单从患者的这些症状来看，很难判断患者头晕目眩的原因，如果结合其舌象（肥大异常）及脉象（弦软）后，可以初步断定其晕眩的原因来自于水饮。

 

《伤寒论》及《金匮要略》中涉及水饮引起的晕眩有几种情况：

 

一为心阳被伤，导致心下水气上泛。

 

《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其心下水气上泛主要是源于心阳被伤，不足以镇制，治疗以通阳化气利水为主。

 

二为心下有支饮。

 

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”何谓支饮？支饮为四饮之一，因其像水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名之。

其心下支饮上泛是源于脾土不固，水饮泛滥，治疗以健脾土泻水饮为主。

 

三为膈间有水。

 

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”其膈间有水上泛乃心下水饮阻隔导致，治疗以散心下水饮为主。

 

四为肾气所伤导致水邪泛滥。

 

《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身 [插图] 动，振振欲擗地者，真武汤主之。”其水邪泛滥是源于肾气不足，治疗以强肾气利水为主。

 

这四个治疗水饮引起晕眩的汤方，其治疗主证有很大差别：

茯苓桂枝白术甘草汤证的主证为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”；

泽泻汤的主证为“其人苦冒眩”；

半夏加茯苓汤证的主证为“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”；

真武汤证的主证为“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”。

 

其中泽泻汤的晕眩最难受最缠绵，一个“苦冒眩”从字面上道出了玄机。“苦”形容难受持久的程度，“冒眩”不同于普通之头目眩晕，“冒”指头如物罩，神不清爽；“眩”指眼花缭乱，视物不清。

 

再结合患者的症状，观其无“振振欲擗地”，也无“起则头眩”，更无“呕吐”，只是终日昏昏沉沉，与泽泻汤证相符。

 

泽泻汤：泽泻五两，白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

 

【原文】

辨为“心下有支饮，其人苦冒眩”之证。疏《金匮》泽泻汤：泽泻24克，白术12克。服第一煎，未见任何反应。患者对家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。

孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手试汗而黏，自觉头清目爽，身觉轻快之至。又服三剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。

 

【研读】医案中医生开出也是泽泻汤，患者见其只开了两味药而产生疑惑，竟然说“此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣”。没料到服用第二剂就见到了效果，可见经方的威力。

 

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》