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不 孕 症 夫妇同居1年以上，配偶生殖功能正常，不避孕而未受孕为原发不孕；曾经孕育，后不避孕1年以上未再受孕称为继发不孕。对不孕症的处理王老强调严把诊治原则，治疗通常采取中西医联合与病证结合的方法。 一、诊治原则 1.首先查找原因，切忌盲目下药 查明病因是不孕症治疗的前提和关键。如果原因不明，治疗目标不清，难免误治之嫌。 孕育是一复杂的生理过程，从精卵产生、性活动、受精、种植等各个环节都可能存在阻碍妊娠的因素。不孕之丈夫和妻子皆可能是患病一方，抑或双方同时存在疾患。据资料统计，不孕症发生原因为女方因素者占40％～55％，男方因素占25％～40％，双方因素占20％。由于临床常见不孕症患者除受孕障碍外，有的并无他症，而出现临床症状者亦不一定与不孕相干，或可能是其他疾病表现。故单凭临床表象难以明了不孕之根源。何况就目前医疗技术水平而言，不孕因素中有的尚难确诊，或有效去除。因此为了对不孕患者实施尽可能有效的治疗，必须首先对不孕夫妇双方同时进行有针对性的系统的相关医学检查，明确症结所在，有的放矢而避免盲目施治。 2.根据患者年龄和病程拟定诊断检查 由于导致不孕的原因较多，涉及的临床检查亦繁，而与女方有关的检查尚受月经周期的制约或影响，如欲完成全部检查，需花费不少时间、精力和经费。因此，本着既不漏查，也不滥查，节省时间、节约经费的原则，针对生育就医者的具体情况区别对待。 （1）期待观察 本检查要点主要针对未避孕时间较短的未曾孕育的年轻“求嗣”者。经调查，婚后1个月怀孕者为25％，5个月为48％，9个月为90％。因此，结婚1年，性生活正常而无妊娠，应当调查原因。〔于传鑫，李诵弦.实用妇科内分泌学（第二版）.上海：复旦大学出版社，2004∶310〕因此对于年龄小于25岁、停止避孕不足1年又无妊娠史的就诊者，在详细询问月经史、性生活等与孕育密切相关情况后，经盆检和TVS检查，未发现异常者，可告以受孕相关知识，要求监测BBT，学会预测排卵，掌握乐育时机，建议观察时日（6月左右），暂不行其他检查和治疗。 （2）系统检查 本检查要点主要针对符合不孕症诊断标准，或虽病程不足1年而大于25岁的女性，或小于25岁急切欲孕的女性。须夫妇双方同时进行全面检查，由简到繁，按计划逐步完成。总之，尽快查明原因，为继后的治疗提供依据。 （3）重点检查 对夫妇曾经孕育而未再孕者，基本排除男方，重点检查女方：有人工流产、盆腔炎、子宫内膜异位症或异位妊娠史之月经规律、性生活正常者，重点检查输卵管有无异常，盆腔有无粘连。素有月经紊乱甚或停闭者，重点监测BBT，检测生殖激素，B超监测卵泡发育及排卵，了解卵巢内分泌情况，并据以进一步选查甲状腺功能、糖耐量和胰岛素释放试验、垂体促性腺激素释放试验等。原发不孕、有自然流产史者应检查生殖免疫抗体和与之可能有关联的感染，并适时检查输卵管等。 3.客观评估病情，合理选择治疗方案 导致不孕的原因复杂，治疗效果与疾病性质密切相关，同时还受患者年龄影响。有的可以药物治疗，有的需要心理调整，有的非手术不行。有的经保守治疗或手术可以自然受孕，有的则需辅助生殖技术不孕症致病因素相对单一者治疗措施也相对单一。夫妇常同时存在多种致病因素的病情复杂者，治疗则非单一方法所能奏效，通常需要中西医结合，多种手段综合施治。因此，临证处理务必持严谨态度，须对病史和检查、检验结果进行综合分析，客观评估病情，合理选择治疗方案。应针对不同原因的不孕患者予以区别对待，根据具体情况分别施以中医药或西医药，或中西医联合治疗。总以不耽搁时间，有利患者为宗旨。 二、诊治步骤 1.临床信息采集 详细问诊结合妇科检查与体格检查、实验室检查、辅助检查、其他检查。（详见“不孕症中西医结合诊治思路”） 2.辨病与疾病分类 以选择最佳治疗方法为目的，在归纳、综合分析问诊、妇科与体格检查、实验室与辅助检查收集的临床资料后，首先辨识疾病。然后根据中医学有关孕育的认识将疾病分类，以便病证结合施治。 中医认为两性相合必在男精强壮，女经调顺，地道通畅，乐育适时（壮、调、通、时）前提下方能自然受孕。壮、调、通、时是自然妊娠的前提，也是病因析查与辨证施治的程序。此外，女方自身气血的“阴平阳秘”也是能否受孕并正常妊娠的关键。对男方性功能障碍或精液异常者，建议正规男科或泌尿科诊治。乐育时机的掌握则告之以相关知识。关于女方不孕之常见疾病，为方便治疗方法的选择，可分为三类：第一类，月经失调（生殖内分泌功能异常），如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、功能性下丘脑性闭经、未破裂卵泡黄素化综合征、无排卵型功血、有排卵型功血以及甲状腺功能减退或亢进等，引起的排卵障碍或黄体功能异常。第二类，地道不通（生殖道病变），如盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔粘连等导致输卵管梗阻或蠕动异常，以及子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫肌瘤等。第三类，气血阴阳失调（生殖免疫异常），如抗精子抗体（ASA）、抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗透明带抗体（AZpAb）、抗hCG抗体（hCGAb）中之一或几项阳性，或有反复流产史封闭抗体阴性患者。 3.治疗方法选择 治疗宜根据致不孕之西医病种权衡单纯选用中医药或西医药治疗，或分阶段分别采用中医或西医，或中西医联合治疗，而不囿于纯中医或西医思维。在病因诊断基础上，针对不孕患者具体情况，综合分析其疾病性质、病程、患者年龄、经治过程及配偶状况，权衡中医或西医不同治疗的临床效果与利弊，评估是否需要辅助生殖技术，是否适宜保守治疗，是否为中医药适应病证。排除需要辅助生殖技术和手术才有可能解决问题者后，选择属于中医药适应证的不孕患者予以辨证论治。 三、病证辨治 临证王老必针对不同病种或病因分别应用中医药或西医药，或中西医药合理联合的治疗方法。如采用中医药治疗，必在辨病基础上首先排除需要辅助生殖技术和不适宜保守治疗的不孕者，针对生殖内分泌功能异常、输卵管和（或）盆腔病变及生殖免疫异常为中医药适应证者，采取病证结合的方法辨证论治。 基于正常孕育在女性一方须月经调顺，地道通畅，气血调和与阴阳平衡，因此对于月经不调、地道欠通及气血阴阳失衡之不孕者，临证以调经、通络、和血为辨治原则。 1.调经 本原则主要针对内分泌功能失调之排卵障碍和黄体功能不足等，临床表现为月经失常（月经过多、月经过少、经漏与经期延长、月经稀发、月经先期或后期）者。常用治法有周期疗法、补肾固冲、补益肝肾、清热凉血化瘀、清解阳明郁热。 （1）周期疗法 周期疗法即根据月经周期冲任气血阴阳消长规律立法组方遣药：月经后滋肝肾助阴生；月经前益（温）肾助阳长；经间和经期行气活血，前者冀能助重阴转阳，后者因势利导以利除旧生新。周期疗法为月经不调之基本治法，通常在辨证基础上结合月经周期阴阳气血变化辅以本法。 经后期：月经周期第5～11天，相当于卵泡期。月经初净，血海处于空虚状态，亦值月经周期之阴长阶段，治以滋养肝肾，填精补血。习用自拟方“滋活汤”：女贞子20g，墨旱莲或枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，当归15g，川芎15g，鸡血藤30g，桃仁10g。 经间期：月经周期第12～16天，相当于排卵期。胞宫冲任精血渐充，值月经周期重阴转阳阶段，治以行气活血，以冀促阴阳转化，促进排卵。习用自拟方“三川汤”：桃仁10g，川红花15g，当归10g，川芎10g，香附15g，枳壳12g，川牛膝30g。 经前期：月经周期第17～28天，相当于黄体期。此时胞宫阴血已渐满盈，月经周期值阳长阶段，治宜益肾固冲。常用《医学衷中参西录》寿胎丸加减：杜仲20g，续断20g，肉苁蓉20g，菟丝子20g，党参30g，白芍30g，甘草10g或黄芩12g，白术10g。 月经期：月经周期第1～4天，子宫内膜剥脱期。若未受孕，此时胞宫血海处于由满盈而溢泻状态，宜因势利导，治以行气活血通经，促使余血畅溢，以利除旧生新。予自拟方“三川汤”（见“经间期”）。若因冲气过旺而月经量多者，经期则治以清热凉血，化瘀止血。习用自拟方“清化汤”：黄芩15g，小蓟30g，马齿苋30g，地榆或白花蛇舌草30g，枳壳12g，桃仁，川牛膝。 （2）补肾固冲 本法主要针对黄体功能不足或卵泡发育欠佳所致之阴道出血淋沥不尽的不孕患者，常用方法有益肾固冲和滋肾固冲。益肾固冲用寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减：杜仲20g，续断20g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，黄芩15g，白术10g。适用于黄体功能不足之经前漏下。滋肾固冲用自拟滋活汤加减：女贞子20g，墨旱莲20g或枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，当归15g，川芎15g，桃仁10g，茺蔚子10g。适用于黄体萎缩不全或卵泡发育欠佳致经后漏下。（参见“月经病”） （3）补益肝肾 本法主要适用于月经过少之不孕患者。滋补肝肾、养血填精适用于小于35岁，或无宫腔操作史之冲任不足证，方用：熟地黄20g，菟丝子20g，补骨脂20g，河车粉3g（冲服），鸡血藤30g，黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，甘草10g。滋补肝肾、活血化瘀适用于35岁以上，或有人工流产史之冲任虚瘀证，方用自拟滋活汤加减：女贞子20g，枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，茺蔚子10g，当归15g，川芎15g，桃仁10g；或冲任不足证方加活血化瘀之品。（参见“月经病”） （4）清热凉血，祛瘀生新 本法主要适用于月经过多、经期延长之不孕患者。方用自拟清化汤：小蓟30g，马齿苋30g，黄芩12g，地榆20g，川牛膝30g，桃仁10g，枳壳12g。（参见“月经病”） （5）清解阳明郁热 本法主要针对月经后期伴见面部痤疮之不孕患者。面部为足阳明胃经循行荣养，阳明多气多血，痤疮发于颜面表明阳明经气过旺，郁而化火。所谓气有余便是火，火郁成毒发而为疮。故宜从阳明郁热辨治，以清解阳明为法。方用：知母12g，生石膏15g，山药15g，黄芩15g，金银花20g，连翘20g，野菊花15g，蒲公英30g，天葵子15g，辛夷15g，决明子。 方中知母、生石膏、山药易粳米为白虎汤加减，以清阳明经热，并黄芩清泻上焦火热为主；金银花、连翘、野菊花、蒲公英、天葵子清热解毒为辅；辛夷花入肺胃通鼻窍散邪，决明子归肝与大肠经，通便清热，令邪有出路而并为佐使之药。头面虽不便划归上焦，但《素问·至真要大论》谓“诸痛痒疮皆属于心”。心属火，火性炎上，而痤疮发于颜面之皮肤，乃肺所主。故治应并清上焦之心肺。《温病条辨》谓“治上焦如羽，非轻不举”，本方以《伤寒论》白虎汤合《医宗金鉴》五味消毒饮加减，正取后者之轻清上浮，有利于清解上焦火热之意。全方共收清阳明郁热、泻火解毒之功。 苦寒化燥者，可去黄芩加生地黄、玄参各20～30g以滋阴降火，或更佐牡丹皮15g，紫草10g凉血活血；大便稀溏者去决明子；脾胃弱者山药倍量或酌加茯苓20g，半夏12g；若服药感胃部不适，可去石膏、知母，加半夏12g，吴茱萸10g，黄连10g，或暂停服药，待胃和后试续服。 伴见高胰岛素血症者，宜配合服用西药二甲双胍或罗格列酮等胰岛素增敏剂，另增加运动有助提高机体组织对胰岛素的敏感性。 2.通络 本原则主要针对慢性盆腔炎、子宫内膜异位症，或盆腔轻度粘连，致输卵管功能障碍之不孕患者。常用方法如清热化瘀散结、疏肝理气并活血通络。 （1）清热化瘀散结 本法适用于有盆腔炎或子宫内膜异位症病史，或造影示一侧或两侧输卵管欠通畅，或虽通畅而走形迂曲、上举，或碘剂显著非均匀状弥散涂抹，或腹腔镜手术分粘后之不孕患者。 根据不孕患者之影像表现或腹腔镜直观体征，从中医学理论分析，辨证应属胞脉瘀阻或下焦瘀结，致精卵难于结合，当行滞去瘀。瘀之形成与火热之邪关系密切。内生火热，或冲气过旺，或感染外邪，或情志内伤，皆可郁久生热化火。火热伤络，致血内溢成瘀；火热既可炼液成痰亦可灼血为瘀；火热壅滞气机，血行不畅，亦可成瘀。瘀久不去，再生热化火，以致热瘀纠结，互为因果。治宜清热化瘀散结。方用自拟白莲散结汤：半枝莲30g，白花蛇舌草30g，皂角刺10g，莪术15g，土鳖虫12g，仙茅15g，淫羊藿15g，猪苓20g。（参见“痛经”） 火热伤络留瘀，瘀久生热化火致火热瘀结。故本“必伏其所主，而先其所因”的原则，以清热解毒、化瘀散结为主。“清”可使血之未离经者安其宅；“化”可使血已离经者消其瘀；瘀久集结者更当消“散”。依法制方而以半枝莲、白花蛇舌草、连翘等清热解毒为主；莪术、皂角刺、土鳖虫等化瘀散结为辅；更因下焦瘀血的消散，有赖肾气之健旺和水道的通调而伍入仙茅、淫羊藿、猪苓等温阳利湿之品以助气化共为佐使之药。 热毒重者如慢性盆腔炎加连翘20g，瘀多者如子宫内膜异位症加桃仁10g。一般服药3个月为1疗程，服药前后常规查血常规和肝肾功。 （2）疏肝理气，活血通络 适应证同“清热化瘀散结”而兼见经前经期痛经之不孕患者。月经将潮或正值经期所发小腹或少腹作胀作痛，证属肝气偏旺。皆因脉络瘀滞致气郁壅滞之故。治宜疏肝理气，逐瘀通络。方用血府逐瘀汤（《医林改错》）加减：柴胡10g，桔梗10g，枳壳12g，川牛膝30g，桃仁10g，川红花12g，当归15g，川芎15g，生地黄20g，白芍30g，甘草10g。 脉为血之府，经脉贯通全身。方中桃红四物汤活血逐瘀为主；桔梗达上，枳壳至中，牛膝行下，以导主药入三焦而通周身血脉为辅；而肝藏血，主疏泄，用柴胡以疏肝气而利行血为佐；再加甘草调和诸药，共收“血府逐瘀”之功。也有学者以本方即桃红四物汤合四逆散加减为解析。就本方通络并兼疏肝理气止痛而论，后一方解似更适合本诊断要点病证于经前经期服用之处方。 有热而经多者去桔梗加小蓟、马齿苋各30g；腹痛甚者加延胡索15g，细辛10g；腹胀甚者加香附15g。 3.和血 本原则主要针对抗精子抗体（ASA）、抗子宫内膜抗体（EMAb）、抗心磷脂抗体（ACA）、抗卵巢抗体（AOAb）、抗透明带抗体（AZpAb）、抗hCG抗体（hCGAb）等生殖抗体，一项或多项阳性之不孕或流产者。常用方法为清热利湿化瘀。 在无异常脉症可辨的情况下，根据中西医结合的观点，抗体为机体“正气”客观指标之一，正常抗体缺乏可辨为正气不足。出现异常抗体则可辨为正气过旺，而“气有余便是火”。经言“必伏其所主，而先其所因”，故治当泻火以达平衡。因病在血分，既可酿成湿热，又可煎血成瘀，故制方应兼利湿化瘀。方用自拟泻火达衡汤加减：黄柏15g，栀子15g，茵陈12g，桃仁10g，石韦30g，甘草10g。 本方由《伤寒论》栀子柏皮汤加利湿化瘀之品而成：方以黄柏、栀子清热泻火为君；茵陈、石韦清热利湿，甘草清热解毒，并桃仁活血祛瘀为臣。全方体现泻火消瘀而致气血和顺，阴平阳秘之功。 兼月经量少、色淡者，加药味等份的四物汤；兼月经色褐夹瘀者，加莪术或三棱15g。连续服药3个月后复查生殖抗体。封闭抗体阴性者临床以重复流产为多见，可配合西医主动免疫治疗。 （王辉[插图]，陈淑涛） |
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