江南忆，最忆是杭州：山寺月中寻桂子，郡亭枕上看潮头。9 月21 日，中华医学会肾脏病学分会2019 年学术年会（CSN2019）于杭州顺利落幕。
涵盖肾脏病临床诊治与基础研究各个领域的学术讲座、病例讨论、口头报告以及壁报交流，行业前沿与基层建设并重，国际进展与中国数据同辉。
除此之外，中华医学会肾脏病学分会主任委员陈江华教授与参会的万余名肾脏病学专家共同发起了慢性肾病防治的“杭州倡议”， 呼吁贯穿始终，树立慢性肾脏病防控全程理念；转变战略，创建慢性肾脏病防控全新体系；全民动员，构建慢性肾脏病防控中国模式。
协和麒麟医学贝海拾珠，整理了部分会议的主题发言，与君共飨。
围透析期慢性肾脏病患者高死亡率应对：专家共识+真实世界研究
梅长林 解放军肾脏病研究所
近年来国内外研究均发现透析早期患者的死亡风险最高，北京透析登记系统的数据显示，血透患者开始透析后的2个月内死亡风险高达18.7%。为了实现对这部分患者的更好管理，梅教授提出了“围透析期”的理念，定义为肾小球滤过率（eGFR）低于15ml/min开始，至透析后的3个月，约18至24个月。如何实现围透析期慢性肾脏病患者的管理？
该阶段患者的特征为“三多一少”，即发症多（如贫血、高血压、左心室肥厚、钙磷代谢紊乱、甲旁亢等）、病人死亡多、治疗费用多及eGFR快速减少。
在进入围透析期前，良好的终末期肾病前管理可降低死亡率，包括密切随访、饮食调整、专科医生指导、促红素应用，接受AVF而非临时置管的透析方式等。定期规律的实验室检查也可降低死亡率。
围透析期管理的核心在于根据病因、GRF水平和白蛋白尿程度对CKD进行危险分层；预防CKD进展，避免AKI发生；评估管理合并症；肾脏替代治疗的充分计划与准备（选择透析模式、通路、是否移植等）；保障患者与医护团队或医疗团队内部的沟通等。
《围透析期慢性肾脏病管理规范》专家共识近期或将发布，将围绕合并症的评估；合并症的管理与治疗；肾脏替代治疗的准备、时机与模式；围透析期管理流程；围透析期的未来研究方向五部分，制定相关的管理规范。
即将于明年开始的真实世界研究SURVIVOR，纳入多研究中心自2016年1月1日起新诊断为慢性肾衰竭或开始进入透析的患者，分为回顾性流行病学调查研究，和前瞻性队列研究两部分。旨在通过对围透析期患者死亡危险因素有效干预，观察其对围透析期死亡率的影响。
姜埃利 天津医科大学第二医院 血液净化中心
慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD的严重并发症，临床上出现以下一项或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；血管或其他软组织钙化。CKD-MBD是CKD患者致残、致死等不良结局的重要原因之一，我国存在CKD-MBD知晓率低、检查和检测不合理、治疗不规范且治疗达标率低等问题。目前，CKD-MBD的预防与治疗中存在哪些热点与争议？
SHPT增加透析或死亡风险。一项回顾性队列研究纳入66644例CKD患者，发现伴SHPT的CKD患者透析或死亡风险增加4-5倍。
适当PTH状态下的高磷血症治疗，除传统的3D原则（Diet, Dialysis, Drugs）以外，需关注Deposition，即钙、磷的骨沉积。管理目标为维持血磷的浓度，维持PTH适当水平，维持骨骼的相对代谢平衡，使血管钙化与软组织钙化相对静止化。
拟钙剂西那卡塞的作用机制为激活甲状旁腺细胞的钙敏感受体，直接抑制PTH释放。同时，PTH降低后，骨骼的破骨细胞活性下降，成骨细胞活性增强，血钙、血磷、钙磷乘积下降，进而抑制或逆转甲状旁腺增生。同时下调FGF23，协同实现心血管获益。
张晓良 东南大学附属中大医院
钙化防御（钙性尿毒症性小动脉病），临床症状以由系统性小动脉中膜钙化及内膜增生而引起的皮肤及软组织的缺血性溃疡及坏死为主，多见于接受透析治疗的终末期肾病患者，确诊后死亡率高、预后极差。
钙化防御需要多学科合作综合治疗，东南大学附属中大医院钙化防御研究中心近年来在流行病学调查、危险因素研究、诊断、治疗等方面取得了多项研究成果，有哪些诊治经验值得学习借鉴?
改良早期诊断策略，使用非侵入性的改良骨显像技术对疑似患者进行早期诊断，疑似病例再行骨活检确诊。
减少或去除诱因，如停止使用华法林、糖皮质激素、钙剂、维生素D等。对于甲旁亢患者，应使用西那卡塞或手术治疗，并选择非含钙磷结合剂。同时优化透析方案、纠正贫血。
疼痛管理建议使用非吗啡类药物，如芬太尼贴剂缓解诶基础疼痛，加巴喷丁、氯胺酮等用于难治性疼痛，并主动预防用药，规律按时给予。
伤口处理应当控制渗出、预防感染、促进愈合。另外，研究表明高压氧治疗可能对皮损有效。
适应中国人群的分疗程、小剂量、逐日滴定加量的硫代硫酸钠中大方案
0.64g/支溶于生理盐水或灭菌注射水静滴，大于1小时滴完，注意观察不良反应如恶心、头晕。住院患者每日静脉使用，3.2g(5支)起始剂量，逐渐加量，最高10支/日维持，2-4周为疗程；门诊患者每周三次血透最后1小时或透后使用，15支/次，注意监测电解质水平。
积极使用西那卡塞（治疗继发性甲旁亢，降低血钙、血磷、PTH水平），及双磷酸盐（抑制羟基磷灰石形成，参与巨噬细胞抑制和调控炎性因子释放）。
慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的发生比例较高，同时心血管疾病也高发，是CKD死亡的重要诱因。继发性甲旁亢患者为何易并发心血管疾病？有哪些疾病表现？难治性甲旁亢合并心血管疾病如何治疗？
SHPT合并CVD病因复杂，死亡率高。升高的PTH与FGF23对心血管产生双重危害。
血清磷水平与心血管死亡有关，磷酸盐对血管钙化和内皮功能障碍有直接作用。
FGF23-Klotho在CKD心血管疾病中扮演重要作用。CKD患者常伴严重的Klotho缺乏。高FGF23浓度与Klotho缺乏与心脏重塑正相关。一项希腊的临床研究证实，低Klotho是血透患者心血管事件的独立危险因素
SHPT合并CVD表现包括：心力衰竭：充血性心力衰竭；射血分数保留性心力衰竭；
缺血性心脏病：劳力性心绞痛或无症状，及外周血管病变：下肢动脉闭塞、钙化防御等，应定期进行CVD筛查（包括cTnT, Tnl, BNP动态改变等）
