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Kidney Int丨高血压与肾脏病:先有蛋还是先有鸡?

 协和麒麟 2021-07-29

高血压和慢性肾病(CKD)是两个互相关联的全球性公共卫生负担。据估算,高血压患病率为31%,而CKD在成年人中的患病率也达到10%以上,同时,二者都是心血管疾病和死亡的主要危险因素。

长久以来,研究人员都认知到,血压与肾功能之间可能存在相互作用。同时,基于观察性研究的数据,高血压一直被认为是肾功能下降的危险因素,然而,基于随机对照试验的结果,控制血压是否能保护肾脏功能却一直没有定论。

同时,众所周知,肾脏通过调控钠和电解质平衡等途径,在调控血压方面起着重要作用,观察性研究也报道了肾功能下降与高血压发病之间的显著相关性。

另外,观察研究表明,随着肾功能下降血压逐渐升高,是CKD进展和终末期肾病的预测因子。然而,这些研究并不能解开这种复杂的相互关系,也不能确定CKD引起的高血压是否会导致肾脏功能进一步下降的恶性循环。

那么,血压与肾功能之间,究竟存在怎样的因果关系?临床上是否应当制定相应的预防和治疗策略?

本期Kidney Int杂志发表了一项研究,使用大规模全基因组关联研究(GWAS)的总结统计数据,进行了两次孟德尔随机分析,通过对特异性的肾功能生物标志物(根据血肌酐估算的GFR, 以及血尿素氮数据)与收缩压、舒张压的数据分析发现,log eGFRcr(根据血清肌酐估算的肾小球滤过率)每升高1-SD,收缩压降低0.17 SD(95%CI: 0.09 ~0.24),舒张压降低 0.15 SD (95%CI: 0.07 ~ -0.22)。而研究并未得出血压可以影响肾功能的结论。

因此,研究结果支持了肾功能下降可能导致血压升高,并建议预防肾功能下降可以减轻高血压的公共健康负担。

研究方案

孟德尔随机分析(MR)是一种研究方法,使用遗传变异工具,评估观察性数据的因果关系。这种方法的优点是,基因变异不受疾病偏移性的影响,尤其适用于CKD患者等患有多种并发症的情况。

然而,MR方法需要一些假设来保证推论的有效性。简要地说,需要的关键假设是:(i)变异与研究的因素密切相关,(ii)变异与混杂因素无关,(iii)变异仅通过研究因素与结果相关。

研究排除了任何与糖尿病、体重指数、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇、吸烟和冠心病有显著相关性的SNP。

该研究以血清肌酐评估肾小球滤过率(GFR)为主要肾功能指标,以尿素氮(BUN)为次要指标。

主要的血压性状为收缩压,次要的血压性状为舒张压。

结果发现,Log (eGFRcr)每升高1-SD,收缩压降低0.17 SD(即eGFRcr每升高10%,收缩压降低2.35 mm Hg)。这一发现支持了eGFR降低会导致血压的升高。但观察到的差异较小。

研究者还计算到eGFR降低一半,将使血压升高17.5/8.4 mm Hg,但这一结果存在不确定性,因为其假设eGFR在全部范围内存在线性关联(但该假设并未得到确证),而且这种关联不受eGFR本身水平的影响。另外,对活体肾捐献者的观察研究表明,肾功能下降30%与收缩压升高6毫米(95%CI,2-11mm )汞柱相关。

相反,这项研究发现,血压与肾功能下降的风险没有相关性。这可能与一些随机临床试验的相一致,没有令人信服的证据表明降低血压可以保护肾功能。然而,也可能与迄今为止的研究规模都不够大,不足以检测到显著性的因果效应有关。

结论

综上所述,本研究中的双向孟德尔随机化方法研究,为肾功能下降导致血压升高的因果关系,进一步提供了遗传学证据。

然而降高血压治疗是否可以保护肾功能、避免肾功能进一步下降仍没有定论。尽管如此,鉴于血压可能是导致全球心血管疾病中的决定性因素,因此,在CKD患者中进行血压的管理,仍至关重要

参考文献

[1]Staplin N,Haynes R,Herrington WG. Blood pressure and kidney disease: chicken or egg (or both)? [J]Kidney Int 2020 Sep;98(3):547-549

[2]Yu Z,Coresh J,Qi G,Grams et al.A bidirectional Mendelian randomization study supports causal effects of kidney function on blood pressure. [J]Kidney Int 2020 Sep;98(3):708-716

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