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药物组成： 半夏洗七次 竹茹 枳实 麸炒,去瓤,各二两(各60g) 陈皮三两(90g)甘草一两(30g),炙
茯苓一两半(45g) 生姜五片,大枣一枚
功效： 理气化痰,和胃利胆.
主治： 胆郁痰扰证.胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫.苔白腻,脉弦滑.
病症分析：
因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。
1. 辨证要点
本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。
2. 加减变化
若心热烦甚者，加黄连、山栀、豆豉以清热除烦；失眠者，加琥珀粉、远志以宁心安神；惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊；呕吐呃逆者，酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕；眩晕，可加天麻、钩藤以平肝熄风；癫痫抽搐，可加胆星、钩藤.、全蝎以熄风止痉。3.
现代运用 本方常用于神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。
1 辨证要点 温胆汤适于胆郁化热, 胆胃失和, 痰浊中阻之证,。
1. 1 脏腑失和, 务应明辨 温胆汤和逍遥散虽都治情志内伤之杂证, 然证型却截然不同, 一是胆胃失和, 一是肝脾失和;
一是腑腑失和, 一是脏脏失和, 故而应详察各脏腑自身的症状表现, 以为辨证要点。从生理上看, 肝主谋略, 胆主决断, 都与情志有关,
故病理上肝胆都有情志表现, 但肝以谋略失主的情志过激、暴怒为症状特征, 见有情绪激动,急躁易怒, 两胁胀痛,
脉弦有力等症。胆则以数谋而不断的胆怯症状为特征, 见有触事易惊, 虚烦不宁, 梦寐易醒, 寐中恶梦等症。
从生理上看, 脾主运化, 胃主受纳, 故病理上二者都有水谷消化失和的表现, 但脾则以水谷运化失职的症状为特征,
表现为不思饮食, 饮食无味, 纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征,
表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由于肝脾和胆胃之间密切的生理关系,
故可形成临床两大独立证型。温胆汤疗大病后虚烦不得眠。”温胆汤主治“心胆虚怯, 触事易惊, 或梦寐不祥, 或异物感惑, 心惊胆怯气,
郁生涎, 涎与气搏, 变生诸证, 或短气惊乏, 或体倦自汗, 四肢浮肿, 饮食无味, 心虚烦闷, 坐卧不安”“治胆虚痰热不能眠,
虚烦惊悸, 口苦呕涎”“胆热呕痰, 气逆口苦, 梦中惊悸者, 此方主之。”热入足少阳之本, 胆气横逆, 移于胃而为呕, 苦不眠”[ 5
]等。综先贤所述得知, 是证必以“心虚烦闷”一类情志症状为主线, 复以胆怯心烦, 惊惕不宁, 及“胃不和卧不安”,
拒受食物等独具胆胃特征的关键性病症辨出胆胃失和证。
1. 2 痰湿中阻, 务应细辨 温胆汤证之痰浊, 是湿痰还是热痰, 实为辨证又一难点, 在温胆汤的变化中云:“胆之不温,
由于胃之不清, 停蓄痰涎”, 其后又云:“故用二陈之辛温以温胆涤痰”:“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜, 和胃豁痰, 破气开郁之品,
内中并无温胆之药”, 这些评述所及之痰证多言痰涎, 而非明示热痰, 方药分析中均提出以“二陈”涤痰、豁痰, 从而表明温胆汤之痰阻,
应为湿痰无疑。但胆热之证易化热, 方中虽无大量清热化痰之品,但竹茹除可清胆和胃外, 又有清化热痰之功,
故而提示本方证也有湿痰郁而化热病理的存在, 因此以方测证可知, 温胆汤适于湿痰为主, 或湿痰开始化热之痰证。
2 配伍要点 制方之要在于适证与权变, 于是方证相符, 效于桴鼓, 是故温胆汤组方之中实应注重竹茹与半夏用量之变化,
以求恰与胆热痰阻之证相应。
2. 1 化痰为主, 重用半夏以和胃 温胆汤痰阻为主要病理之一, 故祛痰是配伍组方的一个主要内容, 观先贤用药,
多举“二陈”以祛之, 对二陈汤分析中云:“半夏辛温体滑性燥, 行水利痰为君”明确了半夏辛温性燥, 故燥湿化痰之功尤著,
而为治疗湿痰之首选用药, 因此温胆汤必应重用半夏, 燥湿化痰为主, 兼以和胃止呕, 则为是方用药要领之一,
此乃“是证是药”之理。
2. 2 清胆为主, 变化竹茹以合证 吴昆在《医方考·火门》中云:“胆, 甲木也, 为阳中之少阳, 其性以温为常候”[ 4
] , 故罗东逸在《古今名医方论·卷二》中谓及温胆汤功用时云:“温之者实凉也”[ 9 ] , 而观其全方, 清胆者仅竹茹一药也,
其甘寒而恰入胆胃经, 既可清胆热, 又可化痰热, 一药而照顾全面。然竹茹之使用精要, 全在乎于随证权变用量,
一是须遵惊烦的轻、中、重程度, 来推断胆热的病理情况, 并随之调整竹茹用量的多寡; 二是从舌苔颜色的变化来判断湿痰化热的程度,
即苔白、淡黄、还是黄腻, 从而辨别化热的情况, 来调整竹茹用量的轻重。因于竹茹清热化痰之功, 妙在勤于变化,
于是成为方中用药斟酌的又一机要。
3 神经衰弱病史10余年, 近日有加重趋势, 自觉失眠烦躁, 心悸不宁月余, 现每晚须服安定2 片, 方可入睡几小时,
睡时有胆怯惊恐不安感, 稍有动响则易受惊吓。入睡困难, 常作恶梦, 睡眠中稍有动静则惊醒而伴汗出, 每日晨起自觉口苦, 时伴恶心欲呕,
纳差少食,前医嘱服加味逍遥丸一周, 纳食尚可, 心烦似轻。察其舌质嫩红而苔淡黄, 诊其脉象弦滑细数, 顿明恰为胆郁化热, 胃气失和,
痰浊中阻之证, 遂拟清胆、和胃、化痰之治, 投温胆汤增损调治, 处方如下: 法半夏15g, 滑石(包)、生薏米各30g,
陈橘皮、枳实、淡竹茹、茯苓、炒栀子、黄芩、青连翘、绵茵陈各10g, 生甘草6g, 另: 煎加生姜5 片, 首服3
剂以观其效。药后诸症果然皆轻, 然苔转黄, 遂改竹茹30g, 茵陈15g, 调整以使方扣其证, 再服6
剂而病证日渐向愈。其后断续服药月余以维持, 重在嘱患者逐渐减安定用量, 直至全部撤药。
按: 患者失眠烦躁为主症, 但以惊怯、口苦、恶心、苔腻等胆胃症状为特征, 实为胆胃失和, 痰浊中阻所致,
故决意以温胆汤加减试证, 二诊症轻但从苔转黄则知, 原方半夏15g 化痰之力尚可, 但清胆之力尚显不足, 随之调整竹茹、茵陈用量,
于是方使药证合拍。
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