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首先，在这里向所有在赵格格公众号留言却没有得到回应的朋友说声抱歉。因为赵格格对公众号疏于管理，所以，很多留言没有得到及时的查看，等到登陆时才发现，已经是不可回复状态。比如这样： 
不过，赵格格还是非常认真地思索了一下这个内容。房颤的患者在工作中遇到不少，一般我们都会关注心房功能及左心耳情况，但是今天，我想说的是大家容易忽略的一个房颤相关内容--房性功能性二尖瓣反流。 二尖瓣反流（MR）是非常常见的心脏超声诊断结果，如果工作一天下来没有遇到一例二尖瓣反流，恐怕就会怀疑人生了。赵格格在遇到中度以上的二尖瓣反流时，往往会进一步去判断一下反流的病因，因为这会关系到临床的进一步治疗方案。二尖瓣反流的原因很多，主要分为原发性(或器质性)和继发性(或功能性)二尖瓣反流。而近两年，有一个新的名词逐渐进入大家的视野，那就是：房性功能性二尖瓣反流（atrial functional MR, AFMR）。大约在 2010 年，几项研究报告孤立性 AF 患者存在 MR。 并且这类患者表现出明显扩大的 LA 和二尖瓣环。 此外，他们研究发现通过导管消融维持窦性心律可显着缩小二尖瓣环并改善 MR。于是，2011年，有学者正式提出了atrial functional MR, AFMR（房性功能性二尖瓣反流）这个名词。他们研究了中度以上功能性 MR 患者。发现这些患者的二尖瓣反流情况与年龄、高血压和房颤持续时间有关。于是他们假设这些患者的 MR 是由房颤所继发的心房重构引起。国内较早提出这个名词的文献是2013年发表在《中华心律失常学杂志》中的一篇综述--《心房颤动与功能性二尖瓣反流》（当然不排除赵格格检索不准确）。之后10年，房性功能性二尖瓣反流得到了进一步广泛而深入的研究。
房性功能性二尖瓣反流患者的左室大小和收缩功能通常是正常的，孤立性二尖瓣环扩张、二尖瓣瓣叶代偿性增生不足及二尖瓣环动力学异常改变被认为是主要机制。房颤可导致心房机械重构，心房扩大。而随着心房的扩大，加重对二尖瓣后叶的牵拉（如图），可能导致小叶错位和关闭不全，缩小了后瓣的有效面积，从而引起反流。MR 与左心房扩大互为因果，因此被称为“房性功能性 MR”。
MR 与心房颤动密切相关，MR 可导致心房扩大，继而引发心房颤动; 心房颤动也可导致心房扩大，继而产生 MR。MR 与心房颤动互为因果，可形成恶性循环。 心房颤动转为窦性心律后，左心房缩小，MR 也会好转。因此，对心房颤动合并MR的患者应仔细鉴别 MR 的发生机制，分析其瓣叶和瓣下结构是否有破坏，左心室和左心房是否扩大，诸多患者通过药物或射频消融转复心房颤动，MR 能明显逆转。 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是近年的研究热点。有学者认为HFpEF是发生房性功能性二尖瓣反流的另外一个主要人群。 AF 和 HFpEF 都有相同的病理生理学基础。 由于神经激素失衡，舒张功能障碍和 LA 压力增加，导致过度的 LA 拉伸和纤维化。 心房重构进一步导致房性功能性 MR 和 AF。 明确诊断的HFpEF 患者或在疾病期间的某个时间点并发AF 。 而未确诊的 HFpEF 在不明原因劳力性呼吸困难的 AF 患者中非常普遍（98% 的患者患有持续性和/或永久性 AF）。 超声心动图可以根据二尖瓣的结构及运动情况来判断是否存在二尖瓣瓣器器质性病变。 虽然可以伴有轻度的瓣叶增厚或瓣环钙化，功能性MR的瓣叶经评估后被认为是基本正常的，不需要进行外科治疗。 在AFMR中，尽管整体纵向应变可能受损，但左室射血分数和容积始终正常； 对合点通常位于瓣环平面上，MR呈中心性反流。AFMR病人与二尖瓣瓣环径相似的（心室）继发性MR病人相比，二尖瓣对合点到瓣环平面高度显著降低； 
当收缩期左房前后径超过35 mm(胸骨旁长轴)或收缩期瓣环径与舒张期前叶长度之比超过1.3时，考虑存在瓣环扩张； 
当瓣叶适应性不足以匹配环状重塑时，也会发生细微的瓣叶腱索牵拉； 
双房扩张通常出现在长期房颤和HFpEF的人群中； 常伴有三尖瓣反流。
心房功能性MR 是功能性MR 的一种独特形式，具有独特的病理生理学。目前还没有被充分认识。HFpEF 和/或AF 是MR发生及进展密切相关的两种疾病。房性功能性MR 的根源在于AF 或HFpEF 诱导的LA 重塑和随后的环状扩张， 小叶重塑不足和二尖瓣环动力学的影响同样起着重要作用早期区分心房功能性MR和由LV 疾病引起的继发性MR 很重要。可以让临床医师早期调整治疗策略以防止左房进一步扩张并加重MR。 [1] Kagiyama N , Mondillo S , Yoshida K , et al. Subtypes of Atrial Functional Mitral Regurgitation[J]. JACC. Cardiovascular imaging, 2019.[2] Sda B , Pbba B , FHVA B, et al. Atrial Functional Mitral Regurgitation[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73( 19):2465-2476.[3] Kumar S , Lim E , Covic A , et al. Anticoagulation in Concomitant Chronic Kidney Disease and Atrial Fibrillation: JACC Review Topic of the Week[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 74(17).[4] 潘文志, 周达新, 葛均波. 二尖瓣反流机制的新认识及其应用[J]. 实验科学与技术, 2017, 14(10):43-46.[5] Hoit B D . Atrial functional mitral regurgitation: the left atrium gets its due respect.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2011, 58(14):1482-1484.[6] Ito K , Abe Y , Takahashi Y , et al. Mechanism of atrial functional mitral regurgitation in patients with atrial fibrillation: A study using three-dimensional transesophageal echocardiography.[7] Tang Z , Fan Y T , Y Wang, et al. Mitral Annular and Left Ventricular Dynamics in Atrial Functional Mitral Regurgitation: A Three-Dimensional and Speckle-Tracking Echocardiographic Study[J]. Journal of the American Society of Echocardiography, 2019.
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