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I导读： 本文为张立山教授在北京中医药大学第三附属医院首届呼吸岐黄论坛上的讲座整理文稿，张立山教授是北京东直门医院呼吸科主任医师，博士生导师，《北京中医药》杂志审稿专家，个人著作《六经八纲用经方-竹雨轩经方临证体悟》，参与《呼吸病学》等数部论著编写。湿热咳嗽是临床现今越来越常见的咳嗽类型，此次张立山教授从经方体系讲解湿热咳嗽的治疗别开生面，尤其对于湿热咳嗽与痰热咳嗽的鉴别诊断等有精到见解。 湿热证概念 薛生白《湿热论》湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出、胸痞、舌白，口渴不引饮。 《中医大辞典》 1、湿和热相结合的病邪。致病可分别引致牌胃、肝胆及下焦大肠、膀胱等脏腑或皮肤筋脉的病证。《素问生气通天论》：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。” 2、温病中的一种。症见发热、头痛、身重而痛，腹满食少，小便短而黄赤、舌苔黄腻，脉濡数。 3、湿热合邪的其他病症。 湿热证分类 膀胱湿热：尿频、尿急、尿少而痛、尿黄赤或尿血肠道湿热： 肠道湿热：口渴，腹痛腹胀，下痢胺血，里急后重，或暴泻如水或腹泻不爽粪质黄稠秽臭，肛门灼热，小便短黄。 肝胆湿热：胁助灼痛胀痛，或胁下有块按之疼痛，目黄，小便黄身黄，色鲜明如橘子色，发热，口苦，纳差，恶心呕吐，腹胀，大便或闭或溏。 脾胃湿热：脘腹胀满、体倦身重、大便溏泄、身热口苦、渴不多饮、尿少而黄，甚至面目皮肤发黄如橘子色。 湿热证源流 从《内经》开始即有大家都熟悉的“ 因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为瘘。'“湿盛则濡泻”也给出了一些方药进行论治。而《难经》'伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病'也提到了湿温病，湿温的脉象也做了描述。 到了《金匮要略》提出“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。”并给出了治疗湿热发黄的一些方药，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等。 金元时期刘河间提出了内热生湿的理论，李东垣创建了很多治疗湿热内伤的方子，东垣的清暑益气汤之类治疗湿热尤其适合现代患者患病情况，朱丹溪的二妙散等 清代是治疗湿热病比较鼎盛的时期，代表人物薛雪，叶桂等，薛雪提出了湿热是太阴与阳明合病之说。 湿热咳嗽源流 湿热与痰热痰湿咳嗽区别 痰热咳嗽 起病急，热势盛。以声气促，痰多，质粘厚或稠黄为主症，常伴胸胁满痛，面赤身热，口干欲饮等症，大便多干结难解，小便黄赤，舌红，苔多黄厚，脉以滑数为主。治疗应以清热化痰，肃肺止咳为大法，兼顾养阴生津。 痰湿咳嗽 咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻稠厚或稀薄，常因痰而嗽，痰出咳减，伴有胸闷脘痞，食欲减退，大便溏薄等症，舌苔白腻，脉多濡滑；治疗以燥湿化痰，理气止咳为要。 湿热咳嗽 病程长，病情往往缠绵反复，常因气温变化，咳痰量少，质粘，不易咳出常兼胸闷，气短，咽喉不利、口黏口苦、口渴不欲饮及腹胀、食欲减退、大便稀溏或粘滞不爽、小便黄赤，舌红、苔腻，脉细滑或弦滑。治疗以清热化温，通调三为要。 痰热与湿热咳嗽之舌苔都可见黄腻太，但痰热咳嗽之舌苔腻，颗粒松散偏大不如湿热舌苔之细腻，发病时间痰热较急较短，湿热咳嗽常缠绵持续时间常，脉象上痰热咳嗽常见滑数脉。 湿热咳嗽特点： 主症：久咳，晚间较重，常因气候变化及劳累加重，咳痰量少色白或色黄或黄白相间，质粘，不易咳出。 次症：胸闷气短、咽喉不利、口黏口苦、口渴不欲饮或喜热饮、腹胀、食欲减退、大便稀溏、粘滞不爽或便秘，小便黄赤。 舌红（或暗红）苔腻（黄腻或白腻）可见舌体胖大，脉象细滑或弦滑,细濡。 我在sars一线呆了20多天,把所有病人的舌苔都照下来过,大抵都是湿热的患者,病人很少有痰,无有形痰但在肺的间质却有,我们知道他们是个白肺。 相关经方及病案举例 伤寒论虽然详于寒湿，但治疗湿热的方子还是有不少。 湿热是津液代谢失常所致的，与上中下三焦关系密切，从仲景时就创立了相应的三焦分治的方法， 猪苓汤是属于水热互结、湿热互结尚有争议，我目前也无法将此二者分别，但猪苓汤在临床上对于很多泌尿系感染的患者，尿频尿急尿痛淋漓不尽猪苓汤是有效的。 上焦：麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤、苇茎汤 中焦：葛根芩连汤、半夏泻心汤 下焦：猪苓汤、白头翁汤、茵陈蒿汤 麻黄连翘赤小豆汤 《伤寒论》第262条曰：'伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。' 这个方时太阳阳明合病的方子，此方在皮肤病运用很多，在呼吸系统一样运用广泛，肺外合皮毛，皮毛的很多疾病与呼吸病关系密切，很多哮喘患者也有荨麻疹、湿疹。 病案举例 案1： 陈某，女56岁 2014年3月12日 咳嗽间断发作半年。半年来咳嗽间断发作，一周来咳嗽加重，于同仁医院胸片正常，服强力枇杷露，阿莫西林，顺尔宁效果不明显，刻下症见：咳咳黄粘痰，量多，咽痛，口疮，大便日一行，近2日不成形，口干喜热饮，手足冷，易困倦，咽痛，口中辛辣感，口舌干易汗出，身起疹，舌暗红苔薄腻，脉弦滑 炙麻黄6 连翘12 赤小豆15 桑白皮12 杏仁10 炒薏仁18 生姜15大枣10 柴胡12 黄芩10 清半夏15 炙甘草6 芦根15 7付免煎 因受叶天士影响，“ 透风于热外”“则加入薄荷、牛蒡之属”或“渗湿于热下”“加芦根、滑石之流”。所以加了芦根，加上本身脉弦咽干痛属少阳，故加了小柴胡。 2014年3月19日 咳嗽显著减少，痰量减，色黄，咽痛明显减轻，口疮好转，大便转频，不成形，无腹痛，2日前身上起疹，瘙痒，小便可，口干苦，舌红苔薄黄腻，脉细滑。 前方加滑石15焦神曲10。7付免煎 案2： 王某，女，3岁，北京市朝阳区 初诊2015年11月12日 咳嗽4月余，7月份始咳，9月加重，于朝阳医院胸片：支气管炎，曾服头孢、阿奇霉素，近日于朝阳医院住院，静滴抗生素，雾化激素，现症见：仍咳嗽无痰，鼻塞，纳食少，大便正常，盗汗，舌红苔薄腻，脉细滑。 麻杏石甘汤合半夏厚朴汤 炙麻黄4 杏仁6 生石膏20 炙甘草5 清半夏10 厚朴10 苏叶6 茯苓10 生姜10 炒莱菔子10 焦神曲10焦山植10 7付。 2015年11月19日 食纳转佳，咳嗽仍作，盗汗，有难出，无流涕，舌暗红苔薄，脉弦滑 前方去莱菔子，加柴胡10 黄芩10 大枣10 党参6 生石膏30。7付 2015年11月26日 咳嗽减轻不明显，晚上12点咳嗽明显，纳佳，无流涕，大便正常，盗汗，双前臂起疹（可能之前有但未细问），瘙痒，舌暗红苔薄黄，脉浮滑。 麻黄6 连翘12 赤小豆15 桑白皮15 生姜10 大枣10 杏仁10 当归10 炙甘草6 柴胡10 黄芩10 清半夏10 桔梗10 炒薏仁15。7付 因夜晚子时胆经主令，故合用了小柴胡汤。 2015年12月10日 咳嗽明显减轻，双上肢皮疹消退，12pm咳止，大便正常，舌暗红苔薄略腻，脉细滑。 上方加焦神曲10。4付 案3： 宋某，女77岁 2011年11月14日 咳嗽1月。外院胸片示肺纹理增重。 刻下：咽痒咳嗽，阵发性，痰白量不多，质粘，服急支糖浆，复方鲜竹沥液，大便易溏，汗出。舌胖红苔薄黄腻，脉细弦。 炙麻黄3 连翘12 赤小豆15 桑白皮12 杏仁10 柴胡12 黄芩10 清半夏10 牛蒡子10 钩藤12 炒薏仁15 生姜15。7剂 2011年11月21日1 服药后咳嗷明显减轻，症减过半，关节痛（可能首诊有未问清，湿热留于肌表关节所致），晚间盗汗，口干，大便溏，无痰。舌胖红苔薄黄腻，脉细滑小弦。 炙麻黄3 连翘12 赤小豆15 桑白皮12 杏仁10 柴胡12 黄芩10 清半夏10 薏仁15 生姜15 防己10 滑石15。7付。 案4： 王某，男60岁 2013年10月30日: 咳喘反复发作10年，10年前咳喘，于当地医院诊为哮喘经治疗后缓解，每年7月复发，咳嗽气喘，于当地医地CT示肺炎，静点头孢，现活动后气短，咳嗽痰少，大便可，口干尿黄，纳少，既往鼻炎史，查双肺（-）舌暗红苔薄黄腻，脉弦滑，肺功能：阻塞性改变，舒张（-）。 炙麻黄6 连翘15 赤小豆15 当归10 生姜10 大枣10 杏仁10 桑白皮15 炙甘草6。7付免煎 2013年11月6日 体力明显改善，少痰，轻微咳嗽，大便干，无喘息，既往只可行1里，现可行10里，舌暗红，苔薄腻，脉弦滑。 前方加生大黄4。14付 按：此案患者虽无明显表证，但有过敏性鼻炎，麻黄连翘赤小豆汤对于有表证、皮肤病变的湿热效果更好。 麻杏苡甘汤 “病者一身尽痛，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤。” 六经归属：太阳病或太阳阳明合病 后世吴鞠通加减木防己汤治疗湿热痹症也是取材于麻杏苡甘汤。 案1: 李某，男，46岁。 2011年5月13日 咳嗽发热一周，咳嗽，痰少色白质粘，下午四点左右发热恶寒，身痛，吃退热药汗出热退，但周身酸痛每日下年发热再起，舌淡红苔薄黄腻，脉细弦。形体偏胖， 麻杏苡甘汤合小柴胡汤。 第二日热度即减，第三日咳嗽明显减轻，体温正常，身痛缓解。 案2： 李某，女，33岁，北京。 初诊：2015年1月29日 咽痒，咳嗽2周。曾于同仁医院就诊，现咳嗽，咽痒少量白痰，异物感，大便正常，口干，纳眠好，汗出。舌红苔薄腻，脉细弦。 柴胡12 黄芩10 清半夏15 生姜15 大枣10 炙甘草6 党参10 厚朴10 苏子10 茯苓12 桔梗10 生石膏30。7付 2015年2月5日 一周来发作咳嗽，喘息，同仁医院查胸片（-），嗜酸性粒细胞个，考虑哮喘可能，予孟鲁斯特未服，信必可吸入，症状改善，发作时气道哮鸣，咳嗽少痰色白，咽中不利，大便溏，日1-2次，现值经期，痛经，耳鼻咽痒，单侧鼻塞，口干苦。舌红苔薄黄腻，脉细滑弦。 炙麻黄6 杏仁10 炒薏仁15 藿香10 白豆蔻6 茵陈12 滑石10 黄芩10 射干6 薄荷10 浙贝10 芦根15 当归10 紫苑10 菖蒲10 连翘12 按:一诊时，小柴胡加半夏厚朴汤是否用药准确我们暂不加评论，至少二诊时又感受了外邪，根据舌脉，可见少阳湿热，但麻杏苡甘汤治疗外感湿热时常常会药力不足，刘渡舟老师常用甘露消毒丹法治疗咳喘，我临床感受效果确实显著。 苇茎汤 《金匮要略》治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 邹氏续疏云：苇茎形如肺管，甘凉清肺，且有节之物，生于水中，能不为津液阂隔者，于津液之阂隔而生患害者，尤能使之通行薏苡色白味淡，气凉性降，秉秋生之全体，养肺气以整肃，凡湿热之邪客于肺者，非此不为功也。 瓜瓣即冬瓜子，冬瓜子根据于瓤内，瓤易溃烂，子不能，则其能于腐败之中，自全生气，即善于气血凝败之中，全入生气，故善治腹内结聚诸痈，而涤脓血浊痰也。桃仁入血分而通气，合而成剂，不仅为肺痈之妙药，竟可廖肺痹之危。 六经归属：阳明病。 有人说苇茎汤是治疗痰热咳嗽的，吴鞠通在温病条辨中说到“太阴湿温喘促、千金苇茎汤加杏仁滑石主之”苇茎汤既可以治痰又可以治湿。我个人认为其可治疗痰热也可治疗湿热咳嗽。苇茎汤甘寒既能清化痰热又不苦寒伤脾胃。 焦某，女，31岁 2015年07月13日 支扩3年。3年前咳嗽带血，于朝阳医院CT：诊为支扩，一月前咳血，现红血丝，于朝阳医院就诊，经治好转，现咯痰，黄绿色，量不多，晨3-4口，偶红黄，大便粘，小便正常，月经产后一行，舌淡红苔薄，脉细滑。 既往史：2010年肺大泡切除，鼻炎史。 干芦根30 炒薏仁30 三七6 冬瓜仁15 黛蛤散10 桔梗10 炙甘草6 炙杷叶12 焦神曲10。7付，颗粒。 2015年7月20日 痰量明显减少，偶咽痒作咳，痰黄有沫，大便日1-2次，成形质粘，舌红苔薄腻，脉细滑。 前方+败酱草30 炮姜5。7付，颗粒 按：因为其咳血，所以去掉了桃仁以避免医疗纠纷。支扩是一个焦膜病，所以合用柴胡剂的机会也很多。 现在开始中焦的方剂 半夏泻心汤 《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 《金匮要略》中论述：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 六经归属：阳明太阴合病或胡希恕老师归为厥阴病。 案1：张某，男，1974年6月出生 2013年9月16日 初诊咳嗽反复发作5年，5年来咳嗽反复发作，今年胸片阴性，既往过敏性鼻炎史。刻下：咳嗽，晚间咳甚，无痰，喷嚏、流涕、大便常，泛酸，无嗳气。舌胖暗红苔黄腻，脉弦滑。 清半夏15 黄芩10 黄连6 干姜6 炙甘草6 党参10 大枣10 制吴茱萸3。7付 按：泛酸故加用吴茱萸，西医会讲慢性咳嗽哮喘常有胃食管反流综合征，莫沙必利，奥美拉唑等西药效果较慢且远期疗效不佳。 2015年7月1日 患者诉2013年服药后咳止，既往咳嗽多年，中药物吃了很多，花费数千元，不如当年那7付药，一直未咳嗽，近两周咳嗽，鼻痒，无痰，偶泛酸，大便时溏，舌淡红苔薄黄腻，脉左弦滑，右细滑。 近2周咳嗽，鼻痒，无痰，泛酸，大便时溏，舌淡红苔薄黄腻，脉左弦右细滑。 2013年9月16日方再书7付。 案2: 马某，男，63岁 2014年1月8日 咳嗽间断发作3年。11年8月食羊肉后咳嗽，于望诊断为支气管炎，之后咳嗽时轻时重，刻下：咳嗽，白痰质粘量多，咽中不利，大便溏，泛酸，舌胖淡红苔腻，脉弦滑。既往史：溃疡性结肠炎病史 清半夏15 黄芩10 黄连6 党参10 炙甘草6 大枣10 吴茱萸3 厚朴10 苏子10 茯苓12 干姜6 生石膏30。7付免煎 2014年1月15日 咳嗽明显减轻，痰量明显减少，泛酸减轻，大便基本成型，舌淡红苔薄腻，脉寸关细滑。 前方14付。 葛根芩连汤 《伤寒论》35条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。 本方从其临床表现结合方药来看，当属阳明肠道湿热之方，以大便溏泻为主要表现，此大便多臭秽，或肛门灼热，舌苔多黄腻，原文喘而汗出，临床可见喘息，也可见于咳嗽。 肺与大肠相表里，肠道湿热上蒸亦可导致咳嗽。 郝某，女，37岁 初诊：2013年8月22日 咳嗽一月。7月26日始咳嗽，于清华校医院、西苑医院胸片未见明显异常，诊为咽炎、支气管炎。服西药抗生素、中成药效不佳。 刻下：咳嗽，咳引左胁痛，痰少色白质稀，晚间为剧，口苦，咽中不利，大便溏，次频，大便臭秽。舌胖红苔薄黄腻，脉细弦。 葛根15g 黄芩10g 黄连6g 炙甘草6g 柴胡12g 清半夏15g 桔梗10g杏仁10g 7剂 二诊：2013年8月29日 病情明显改善，近2-3天每日咳一次，病愈9成，痰白稀，量少，大便成形，咽无不适，纳食正常。舌胖尖红，苔薄黄，脉细弦。 前方7剂。 猪苓汤 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”（223） 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”（319） 六经归属：阳明病。 我在临床上单纯用猪苓汤治疗咳嗽较少，大多会合用柴胡剂，因多伴有柴胡证。 曾治一例。女性，34岁，咳嗽40年，以往常冬季发作，最近三年四季均咳，既往有肺结核史，现症见：咳嗽阵发性咳嗽无痰，口干咽痒，大便不成形，小便不利，眠差。 一诊二诊未记录具体方药，用猪苓汤+小柴胡汤+薄荷、钩藤（施今墨治疗咳嗽常用的对药，解痉利咽止咳效佳）。10付后症状明显改善，咳嗽很少了。后又有反复，症状如前，仍服前方。 2014年2月24日三诊，偶咳，痰少，眠时，小便不利，大便成形，咽痒。舌胖暗红苔薄黄，脉细滑。 1月29日方加桔梗10、杏仁10、炒薏仁15。14付 服药后咳嗽偶发，较前大为缓解。 4月因受凉复咳，2014年5月26日复诊 咳嗽，咳剧遗尿，痰少，咽痒，小便不利，大便成形。舌胖暗红苔薄，脉寸关细弦。证与前同，再予前方，1月29日方，加当归10。10付 2014年6月3日再诊，诉服药症状日减，服至第8、9剂咳几愈。大便成形，小便较前畅仍有尿等待，尿黄，眠安。舌胖淡红苔薄脉寸关细弦。患者诉服此方每服皆效，且为近年改善最好者，因要回山西，求多带药以防复发，5.26方28付。 三物黄芩汤 《金匮要略》云：“妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。” 六经归属：阳明病 三物黄芩汤：黄芩6、苦参6、地黄9。 案例: 王某，男，72岁 2012年9月24日 咳嗽8月，8月来咳嗽，平卧时偶有痰鸣，曾于人民医院肺功能示支气管激发（+），予信必可，患者未吸，刻下症见：咳嗽，晚间喉中痰鸣，痰白粘，鼻不知味，四肢烦热，大便偏干，舌暗红苔根黄腻，脉细弦。查双肺未闻及干湿啰音，既往史前表现相胃炎。 三物黄芩汤+泻白散 桑叶10 桑白皮10 地骨皮10 当归10 浙贝10 苦参6 生地12 黄芩10 怀山药15 炙甘草6。7付 2012年10月8日 咳痰好转8成，喉中痰鸣稍减，食不知味，四肢热，大便正常，小便可，舌暗红前少苔后薄黄腻，前方加葶苈子15。10付 最后用一段诗总结一下湿热咳嗽 湿热咳嗽易缠绵 咽痒胸闷痰少粘 苔腻口黏便不爽 脉细兼滑或带弦 表湿麻翘杏薏用 胃肠湿热葛芩连 中焦泻心上苇茎 下焦湿热猪苓痊 肝胆湿热易干肺 柴胡三仁甘露丹 三焦分治辨表里 咳止湿化病自安 作者：张立山/编辑：袁韬 |
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