*仅供医学专业人士阅读参考 大家都知道看心电图,第一步就要看有没有P波,即心脏在此时此刻是不是由窦房结主导的。在心电图上看不到P波了,我们该怎么考虑呢? 当P波不见时,主要有两种情况:一是“无可奈何花落去”P波真的消失了,二是“乱入花丛看不见”P波只是藏起来了。 对此,医学界特意邀请了来自首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授,制作了本期课程《P波不见了,需要考虑哪些情况?》,为我们详细讲解P波不见时的两种情况。 一、“消失的”P波 1.窦房结无活动。其中窦性停搏最为常见,且常见于病态窦房结综合征病人。PP间期逐渐缩短,表现为心率逐渐加快,直至出现一个长的间歇,无P波出现,长PP时间<2倍间歇之前的PP。PP间期恒定,直至出现一个长的间歇,长PP时间<2倍间歇之前的PP。刘医生提到鉴别的难点在于需要想象P波前的固定的窦房周期。③三度窦房传导阻滞。这种情况下心电图上可以见到一些心室的异波,但是见不到心房的异波,难以与窦性停搏鉴别。大家需要注意以下几点:只有二度窦房传导阻滞能在心电图上体现,一度窦房阻滞的心电图无异常,三度窦房传导阻滞难以与窦性停搏鉴别。
二、P波藏匿 P波藏匿主要见于于心脏激动顺序异常时,P'波由其它部位逆传激动心房产生,使P波倒置或重叠于QRS波/ST波/T波上。2.P'波出现的位置与异位节律的起源部位及其激动心房、心室的先后顺序有关。 中心性逆传:P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,aVR直立,V1负正双向。 右侧偏心性逆传:P'波在Ⅰ、aVL直立,V1倒置。 左侧偏心性逆传:P'波在Ⅰ、aVL倒置,V1直立。 (2)近1/3的情况下P'波位于正常QRS之后。这种情况需要注意与顺向型AVRT鉴别,AVNRT的P’波紧接着QRS之后,而顺向型AVRT的P’波与QRS有一小段距离。(3)少见的情况下P'波位于正常/异常QRS之前,这种情况需要注意与逆向型AVRT鉴别。 另外AVNRT的P'波在下壁导联多表现为假s波或V1导联假r'波。AVRT的逆行P'波则距离QRS波群较远,或可重叠于T波上使之呈尖角状。还可以通过比较发作前后心电图的不同去诊断AVNRT。另外刘医生提到对于AVNRT的这种V1/V2导联QRS波形态与iRBBB该如何鉴别?如果V5/V6没有S波则说明前面是逆行P'波。三、寻找藏匿P波技巧 最后,大家肯定有疑问,那我到底该如何找到藏起来的P波呢?为此,小界给大家整理了以下五点: 课程最后,给大家留了3道思考题,大家可以思考一下: 1.经房室结逆行的P'波通常在哪些导联比较明显?为什么?想知道正确答案么?
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