经方百案研读 案023：牙痛（白虎加人参汤）

金梅 吕旭升

白虎加人参汤

牙痛

二三　牙痛

 

【原文】

郭某，女，38岁。牙疼龈肿，鼻腔及牙龈时常衄血，心烦，口干舌燥，欲思冷饮，小便黄，大便正常，舌红少苔而干，切其脉洪大。

 

【研读】医案中患者目前的主要症状是牙龈肿疼，鼻腔及牙龈时常衄血。

单看此症状很难判断其病机在哪里，必须结合其整体表现才可发现端倪。

籍此也呼吁业内人士，在向公众推荐各类偏方时要慎重，中药在一定意义上来说是双面刃，误治比无效更可怕。如果没有经过辨证就用药，无异于一场以健康甚至生命为代价的赌博，也会让中医这门学问蒙羞。

书归正传，此患者除了这些症状外，还伴有心烦，口干舌燥，欲思冷饮，小便黄，大便正常，舌红少苔而干，脉洪大。

 

心烦，口干舌燥，欲思冷饮，小便黄，大便正常，舌红少苔而干为一派热象，涉及《伤寒论》中两个方证：

一为阳明病证的白虎加人参汤证。

 

《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

 

《伤寒论》第222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”白虎加人参汤证为热在阳明胃家，也就是胃肠有燥热之气。二为少阴病证的黄连阿胶汤。

 

《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”黄连阿胶汤证为热在少阴，也就是心有余热。

 

白虎加人参汤证的主要症状为大烦、渴不解、脉洪大，是胃肠燥热之气盛行导致其津液（水）缺乏；黄连阿胶汤证的主要症状为心中烦、不得卧，是心有余热导致少阴津液（血）不足。

 

白虎加人参汤证为阳明病证，其脉洪大；黄连阿胶汤证为少阴病证，其脉象也应符合少阴病证，应为脉微细数。

 

《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”

 

结合患者的症状，患者无“不得卧”的表现，其脉象也不是脉微细数，是脉洪大，而脉洪大为阳明病证的脉象。

阳明病证有心烦，有口干舌燥，有口渴欲饮，有小便黄，有脉洪大，与患者所表现出的症状相符，所以患者的牙疼龈肿、鼻腔及牙龈时常衄血是病在阳明，为白虎加人参汤证。

也就是说，患者的这些症状来自于阳明胃肠燥热之气，治疗以白虎加人参汤清解胃肠燥热之气即可。

 

白虎加人参汤方：知母六两，石膏一斤（碎，绵裹），甘草二两（炙），粳米六合，人参二两。上五味，以水一斗煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

 

这里需要注意的是：如果患者在外的表现为热象，但其脉象却不是热象，这就是瘀血所为了，治疗当须祛瘀血为主，以抵当丸、抵当汤类治之。

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”

如果患者牙疼龈肿、鼻腔及牙龈时常衄血伴有心下胀满的症状，这就是大黄黄连泻心汤证或泻心汤证了。

《伤寒论》第154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤（大黄二两，黄连一两）主之。”

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤（大黄二两，黄连、黄芩各一两）主之。”

 

这样看来，牙龈肿痛或出血的原因很多，须辨证施治。

 

【原文】

此证为阳明胃经热盛，少阴阴虚不滋之候，治当清胃滋肾。处方：生石膏30克，知母10克，生地10克，麦冬12克，牛膝6克，丹皮10克。服两剂而诸症皆愈。

 

【研读】医案中的医生辨证患者为阳明胃家热盛，少阴阴虚不滋之候。可是少阴阴虚不滋，或者说少阴肾水不足，或者说少阴心血亏乏，脉象当以微细为主，不应出现洪大之象。

且少阴肾水不足与少阴心血亏乏为虚热之证，而阳明胃家热盛为实热之证，其治疗与辨证岂不自相矛盾？

 

 再看其开出的汤方乃白虎加人参汤的加减，在白虎加人参汤的基础上加了生地、麦冬、牛膝、丹皮，减了人参、粳米、甘草。

白虎加人参汤本为阳明经实热治疗之方，其中的人参、粳米、甘草乃为阳明胃家滋水要药，不知为何减掉？其所加的生地、麦冬、牛膝、丹皮乃凉血补血要药，既然病在阳明，用白虎加人参汤泻阳明之热即可，为何还要加凉血补血之药呢？难道用这些药是为了“滋肾”？

 

若果真为少阴阴虚之候，有少阴肾水不足及少阴心血亏乏两种情况，少阴肾水不足当出现腰痛，小便不利，少腹拘急等症，用肾气丸岂不更为恰当？

而少阴心血亏乏为心火不足以生血或心火太过，当出现脉结代，心动悸或心烦不寐等症，应该用炙甘草汤或黄连阿胶汤啊。

所以说，若患者的牙痛的确是少阴阴虚不滋之候，当伴有心烦不寐或脉结代，心动悸等症，如若没有这些症状，当属于阳明实热证，用白虎加人参汤原方足矣。

以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

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