□ 赵杰山 西省中西医结合医院  《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》云:“病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明。”此讲阳明病的三种成因,但无论从何经传变而来,最终都造成了一个共同局面,即胃家实,此处的胃家,概指消化系统。笔者下面将分别从此三成因探讨阳明病发病机制。 太阳阳明 又有条文言:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻人丸主之。”此处“其脾为约”与上文所述“太阳阳明者,脾约是也”含义不同,此乃平素胃气盛,消谷善饥,胃气强则脉浮,胃热则肠道吸收肠道水分过度,乃从小便去而散热,小便数则脉涩,津血不足也,如典型糖尿病患者可见此症状。总而言之,其为消化系统功能之障碍,则概称之其脾为约,当与太阳阳明者脾约之证相别。 少阳阳明 太阳阳明,法当解表兼治阳明,表可解而无坏证之虞。解表指麻桂二法,如条文“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”及“阳明病脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”前者是说胃家实的病人,如果脉迟,心率慢,汗出多,微恶寒者乃表未解,解表宜桂枝汤。胃家实可与麻子仁丸,即桂枝汤合麻子仁丸,麻子仁丸以杏仁、厚朴开表,可助解肌散寒,脉迟者,亦可加附子类扶阳、强心以缓解脉迟,温阳健运以下大便。后者是指若阳明病脉浮,无汗而喘者,乃表闭仍在,宜麻黄汤解表平喘。然亦要兼顾缓胃家之实,因于热者,可合麻子仁丸;因于寒者,可与吴茱萸汤降逆气。麻子仁丸用杏仁、厚朴开表,乃是示范,至于临床以何法解表,仍需参考太阳病治法,辨中风伤寒,但兼胃家实者,勿忘须参考麻子仁丸立法,太阳与阳明同治。而少阳阳明者,乃以大柴胡汤治之。 正阳阳明 以上述阳明病之成因及治法,然阳明病脉症如何?《伤寒论》云:“伤寒三日,阳明脉大。问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”此太阳病进展至阳明经证,有体温上升期发展至高温持续期,代谢进一步提高,血管从痉挛逐渐变为舒张,高动力循环,脉浮变逐渐变为脉大,恶寒变为恶热,产热增加,散热亦增加,二者维持在较高水平上,此乃阳明经证。又言:“伤寒一日太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者为传也。”则描述太阳病传变至阳明病过程中之变化。 《伤寒论》云:“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”本太阳,因汗出不彻,转阳明者,则濈然微汗出。此体温上升期发展到高温持续期,代谢增快,体表血管从痉挛转为舒张,恶寒变恶热。濈然微汗乃高温持续期之表现,为阳明经证,白虎汤证也。 阳明经证如此,其腑实证者何?概言之,不恶寒(与太阳病相鉴别),日晡所发热(潮热),大便硬,腹胀满或痛,身重,短气,喘满,痉,烦躁,谵语,甚则独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,目中不了了,睛不和。其脉可见脉滑而数疾者、脉迟者、脉沉有力者。脉滑而数急者,里有热也。阳明病若现脉沉,必沉而有力,乃正邪相争于里之腑实证之表现。阳明病见脉迟,乃少阴机能不足为本,发为胃家实为标。 阳明腑实证者,体液消耗,消化液分泌减少,肠蠕动抑制,食糜停留,肠内发酵,腐败剧增,毒素再吸收,遂发为潮热、谵语、燥屎、大便硬、腹满痛、身重等症。腹压增高,膈肌上抬,胸腔压缩,则短气、喘满,甚则发为呼吸窘迫综合征。潮热为中毒症状,因一天之中,机体下午代谢相对增强,毒素吸收较他时为多,故发潮热。机体在持续发热、肠内容物腐败加剧情况下,肠道菌群比例失衡,有害菌大量繁殖,毒力剧增,内毒素经门静脉大量吸收入血,出现明显中毒症状,即烦躁、谵语、独语、不识人、循衣摸床、惕而不安诸症。治则以承气汤,荡涤肠垢,改善全身尤其是脑细胞的中毒状态。 |
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