经验性抗菌药物治疗（二）——急性下呼吸道感染

明醫 2021-08-02

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急性下呼吸道感染

急性气管-支气管炎

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

治疗原则

1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。

2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

3.以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。

病原治疗

1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。

2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。

慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。

治疗原则

1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。
2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。
3.具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。
4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。
5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。
6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

经验治疗

见表4-1。

病原治疗

明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-2。

支气管扩张合并感染

支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。

治疗原则

1.呼吸道引流通畅。
2.应进行痰病原体培养及药敏试验。
3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。
4.尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。

经验治疗

见表4-3。

病原治疗

明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-4。

社区获得性肺炎

治疗原则

1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗。
2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。
3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。
4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

经验治疗

见表4-5。

医院获得性肺炎

早发医院获得性肺炎（入院＞2 天～＜5 天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入院≥5 天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往90天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。

治疗原则

1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。
2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。
3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

经验治疗

1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、黏质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。

2.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺酮类，多西环素。

病原治疗

明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-6。

肺脓肿

常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。

治疗原则

1.保持脓液引流通畅至关重要。
2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。
3.抗菌药物总疗程 6～10 周，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。

病原治疗

见表4-7。

脓胸

脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（＜5 岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在＞5 岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

治疗原则

1.积极引流，排除脓液，促进肺复张。
2.首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。
3.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。
4.急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。
5.给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X 线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程6～10 周或更长。
6.慢性脓胸患者应采取外科处理。

病原治疗

见表4-8。