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诊断学基础 一、基本检查法 1.深部滑行触诊：检查腹腔深部包块和胃肠病变 2.双手触诊：检查肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物 3.深压触诊：探测腹部深在病变及确定压痛点 4.冲击触诊：适用于大量腹水而肝、脾难以触及时。 5.呼气味： 刺激性蒜味——有机磷农药中毒； 烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒； 氨味——尿毒症； 腥臭味——肝性脑病。 二、全身状态及头颈部检查 1.口腔温度：婴幼儿及意识障碍者则不宜使用；肛门温度：适用于小儿及神志不清的患者； 2.脉压>40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭、动静脉瘘等。 周围血管征（点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音）提示脉压增大，同样见于这些疾病。 3.脉压 4.甲亢面容（惊恐貌）见于甲亢；黏液性水肿面容（睑厚面宽，颜面浮肿）见于甲减。 5.二尖瓣面容（颊红唇绀）见于二尖瓣狭窄；伤寒面容（无欲貌）见于伤寒、脑炎等 6.苦笑面容见于破伤风；满月面容见于库欣综合征；面具面容见于帕金森病 7.急性腹膜炎——强迫仰卧位； 一侧胸膜炎及大量胸腔积液——强迫患侧卧位； 心、肺功能不全者——强迫坐位； 发绀型先心病——强迫蹲位； 胆绞痛、肾绞痛等——辗转体位； 脊柱疾病——强迫俯卧位。 8.痉挛性偏瘫步态（划圈样步态）见于急性脑血管疾病后遗症； 醉酒步态见于小脑病变、酒精中毒 9.慌张步态（越走越快，难以止步）见于帕金森病；蹒跚步态（鸭步）见于佝偻病 10.共济失调步态（一脚高抬，骤然垂落）见于小脑或脊髓后索病变； 剪刀步态见于脑瘫或截瘫 11.玫瑰疹：鲜红色的圆形斑疹，压之退色，松开又现。见于伤寒和副伤寒。 12.蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣。见于肝硬化和慢性肝炎（肝脏对雌激素的灭活能力减弱）。 13.左锁骨上淋巴结肿大——腹腔脏器（肝脏、胃肠）肿瘤； 右锁骨上淋巴结肿大——胸腔脏器（肺）肿瘤； 同侧腋窝淋巴结肿大——乳腺癌。 14.方颅见于小儿佝偻病、先天性梅毒。 15.巨颅见于脑积水患者（落日现象）。 16.上睑下垂：双侧见于重症肌无力；单侧见于动眼神经麻痹。 17.眼睑闭合不全：双侧见于甲状腺功能亢进症；单侧见于面神经麻痹。 18.双侧瞳孔缩小：虹膜炎，有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱。 19.双侧瞳孔散大：见于外伤、颈交感神经刺激、阿托品中毒、青光眼绝对期、濒死状态。 20.调节反射与集合反射消失：动眼神经损害。 21.外耳道有血液或脑脊液流出，多为颅底骨折。 22.鞍鼻见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒 23.蛙状鼻见于肥大鼻息肉 24.牛肉舌——糙皮病（烟酸缺乏）。 25.镜面舌——缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。 26.地图舌——核黄素缺乏。 27.扁桃体分度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。 28.颈静脉怒张见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉梗阻。 29.甲状腺分度：Ⅰ度，不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度，能看到肿大，又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度，超过胸锁乳突肌。 30.气管检查： 推向健侧——大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。 拉向患侧——肺不张、胸膜粘连。 三、胸部、心脏检查 1.库斯莫尔呼吸（呼吸深大）见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 2.潮式呼吸/间停呼吸：见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤；间停呼吸病情更为严重。 3.肺部语颤增强：肺实变；压迫性肺不张；浅而大的肺空洞，如肺结核、肺脓肿所致的空洞。 4.肺部语颤减弱：肺气肿、支气管哮喘发作时；阻塞性肺不张；胸腔积液、气胸。 5.肺下界下移见于肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上移见于肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸，腹水、腹腔肿瘤 6.支气管呼吸音：分布于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近。 7.支气管肺泡呼吸音：分布于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖。 8.病理性支气管呼吸音（管状呼吸音）见于肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张 9. 10.气胸：气管推向健侧，触觉语颤患侧减弱或消失；叩诊呈鼓音 11.胸腔积液：气管推向健侧，触觉语颤患侧减弱或消失；叩诊呈浊音或实音 12.慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘发作时：桶状胸、叩诊过清音 13.肺实变：语颤患侧增强；叩诊患侧呈实音；呼吸音消失，可闻及病理性支气管呼吸音 14.负性心尖搏动——粘连性心包炎、显著右心室肥大。 15.心包摩擦感：在胸骨左缘第4肋间、收缩期、坐位稍前倾、深呼气末更易触及。见于干性心包炎。 16.S1（房室瓣关闭）增强——发热、甲亢、二尖瓣狭窄； 17.S1减弱——心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。 18.开瓣音：是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。 19.  点击加载图片 四、腹部检查 1.腹壁静脉：门脉高压——脐以上向上、脐以下向下；上腔静脉梗阻——自上向下；下腔静脉梗阻——自下而上 2.反跳痛：反跳痛表示炎症已波及腹膜壁层。 3.腹膜刺激征：腹肌紧张伴压痛、反跳痛 4.墨菲（Murphy）征阳性——急性胆囊炎；胆囊无痛性肿大，黄疸逐渐加深（库瓦济埃征阳性）——胰头癌。 5.脾脏高度肿大（巨脾）见于慢性粒细胞白血病 6.季肋点：第10肋骨前端；上输尿管点：脐水平线上，腹直肌外缘；中输尿管点：两侧髂前上棘水平，腹直肌外缘。 7.移动性浊音：见于腹腔内有1000ml以上游离液体时。 8.空腹或餐后6～8小时有振水音见于幽门梗阻、胃扩张 9.急性腹膜炎：腹膜刺激征阳性、肝浊音区缩小或消失、肠鸣音减弱或消失 10.机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失 五、脊柱与四肢、神经系统检查 1.匙状甲——缺铁性贫血；杵状指——心肺病变引起的慢性缺氧性疾病； 2.中枢性面神经麻痹：病灶对侧颜面下部肌肉麻痹；周围性面神经麻痹：病灶同侧全部面肌瘫痪 3.感觉障碍：末梢型呈手套状、袜子状；神经根型呈节段型或带状；内囊型出现“三偏征”；脑干型呈交叉性；皮质型：对侧上肢或下肢感觉障碍 4.折刀样张力过高——锥体束损害； 铅管样及齿轮样肌张力过高——椎体外系损害。 5.静止性震颤——帕金森病； 动作性震颤——小脑病变； 扑翼样震颤——肝性脑病。 舞蹈症——小儿脑风湿病变； 手足搐搦——低钙血症和碱中毒。 6.病理反射：巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征、髌阵挛和踝阵挛。 深反射亢进、病理反射阳性见于锥体束病变。 7.脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。此外，颈强直见于颈椎病；凯尔尼格征见于坐骨神经痛、腰骶神经根炎。 8.拉塞格征阳性见于腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、腰骶神经根炎。 |
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