【原】伤寒论第319条

17、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。（见《论》第319条）

作者：蒋远东

通过对《少阴篇》的学习不难看出少阴病是伤寒传经而来的，寒邪在进入少阴经的同时或者说进入少阴经后会影响到六经（太阳、少阳、阳明，太阴、少阴、厥阴）。当寒邪在进入少阴经的时候影响到其他经络后导致其他经络同时受病，这种病就叫合病；当寒邪进入少阴经后，导致其他经络受病，这种病叫并病。

少阴经单独受病的时候很少，大部分是以合病和并病的形式出现的。少阴下利是少阴和太阴合病或并病的结果，因为，少阴伤寒影响到太阴脾经了，所以才出现下利。这个下利是一个寒利，因为，足少阴肾经是一个小的水火之脏，少阴下利是足少阴肾经受寒后，随水化寒引起的下利，实际上是寒挤兑了肾脏中的肾阳。足少阴肾经卦象坎，两阴夹一阳，足少阴肾经中本来阳就少，现在，外界的寒邪在来挤兑肾阳，肾阳就会外越，就会跑。肾阳受到伤害后，中阳也跟着受伤害，当中焦失去斡旋后，整个少阴会出现两极分化，即上焦手少阴心经中的阳气该下而不得下心阳就会上冲，当心阳冲到肺上就会和肺热叠加而咳嗽；心阳冲到胃上就会和胃热叠加引起发渴，冲到少阴就会呕；这个时候的心已经管不住心阳了，所以心烦，失眠。下焦足少阴肾经中的阳气该上而不得上，下焦的寒邪会随阴化寒而下利。

本条的少阴病，下利六七日是说，这个少阴病在还没有转变的时候一直处在下焦是处于与太阴合病这么一个状态的，到六七日的时候这个处于与太阴合病的少阴病开始逆转了，因为，这个少阴病受中焦不运化的影响出现两极分化了。上焦手少阴心经中的心气不得下而上冲，上焦就会发热；足少阴肾经中的肾气不得上而下利。这个六七日是没有规律可循的，只能说明这个少阴下利已经六七日了。少阴病的转变是在本经中转变的，或从手少阴心经到足少阴肾经，或从足少阴肾经到手少阴心经，它只能影响别的经络但不会跑到的别的经络里面去，少阴病的变化是受被影响的经络的变化而变化的。本条的少阴病下利，六七日是说，中焦还没有失去运化的时候，这个少阴病还在足少阴肾经中，受寒邪的影响，随寒化水引起的下利。当中焦失去斡旋后，少阴两极分化了，手少阴心经卦象离，两阳夹一阴，热者自热，所以，上焦上热更热；寒者自寒，下焦更寒，这样就导致整个少阴经就形成了一个大水火之脏，手少阴心经就变成了一个大火脏了；足少阴肾经就变成一个大水脏了。现在要解除这个病变的唯一办法是把上焦的热往下引，让中焦和下焦受热，这样中焦就会正常工作了，下焦的水火也就平衡了，这个病变也就解除了。现在要想把上焦的热引到下焦来，就像要把太阳能里面存的热水放出来一样，先要把管道里面的冷水放掉，热水自然就下来了，因为这个少阴病不是肾阳衰竭了。如果是肾阳衰竭了就会出现厥冷，本条没有厥冷，本条的少阴病是中焦失去运化后引起的一个上热下寒这么一个情况，这个病只需要把上焦的阳热引到下焦来就行了。叶天士把这种用上焦的阳热来补充下焦的阳虚叫通阳，他在《温热论》中讲：通阳不在温而在利小便。张仲景在这里巧妙地利用了利小便的办法达到了通阳的目的，即泄上焦的热补下焦的热不足，可谓高明中的高明。

猪苓汤是由猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成的。猪苓汤中的猪苓是黑的，黑的能入肾以泄足少阴肾经中的寒水；茯苓、滑石是白的，白的能入肺，能利水清热。《药性赋》讲，滑石能能利六腑之燥结。泽泻、阿胶在利水的同时又能滋血育阴。由此可见，猪苓汤能把上焦附着在别的经络上的邪热分离出来，清除出去。当上焦的其他经络不在受手少阴心经中的心热影响了，咳嗽、呕逆、烦渴、不得眠等症自然就消失了；上焦的热退到下焦来了，下利自然也就消失了。可见，猪苓汤是一个泄中有补，补中有泄的处方。《少阳篇》第230条的：上焦得通，津液得下，胃中因和，濈（ji）然汗出而解讲的就是调和中焦的道理。本条文用猪苓汤实际上就是在调和中焦，因为，本少阴病的根源就是中焦失去运化了。

胡希恕讲，猪苓汤加生薏苡仁治泌尿系统感染非常好，炎症特别严重的时候要加不到一钱的大黄在里面，大黄对尿结石有比较好的疗效，在用大黄的时候不能超过一钱。