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ZN1轮，21航次廷丹，2020年5月27日0500时（北京时，下同）在二名引航员指挥下离开阿根廷SAN LORENZO港。船舶离港水尺DF9.39/9.37m、DM9.35/9.34m、DA9.35/9.35m，当日港方允许最大离港水尺为9.50m。在沿PARANA河道下行出口的过程中， 27日1318时，过KM291浮，距离140米，航向095°，速度11.4节；约1321时，引水员频繁使用小舵角向左转向；1323时，过KM290红浮，距离130米，航向079°，速度12.2节，未见到本应该出现的右侧KM288.9绿浮；在转向过程中，船速骤降；1326时，搁浅于航道外，船位33°37.6′S，059°42.67′W，船艏向021°。搁浅后发现，右侧KM288.9绿浮已经漂到下游KM286.8绿浮附近。5月29日潮水预报0503/038CM,0950/094CM，预计0300时转东南风，实际潮位会增高。0200时，四艘拖轮全部到位。0300时，救助船长询问COAST GUARD，潮位38cm，确认受东南风的影响，水位还在逐步增涨，首向变化范围359-039°。0320时，船位向前挪动（东北北方向）60m，遂决定从008°-038°方向脱浅。0400时，潮位涨至48cm，首向变化幅度达60°。0406时，船舶脱浅成功，拖轮伴航前往锚地抛锚。1.拉普拉塔河水位50年来历史最低位是导致事故的重要原因。自2020年一月份以来，由于巴西南部和阿根廷北部持续干旱，包括巴拉那河在内的所有主要河流的水位显著下降，巴拉那河水位从2019年7月开始明显下降，至今年6月初，比去年同期平均水位下降了近3.5米，据悉已跌到了50年来的最低位。 一是引水员对KM288.9绿浮筒移位信息掌握不及时，准备不充分，未能提前发现KM288.9绿浮筒已移位，因见不到该浮而造成犹豫，用舵较晚，导致船舶驶出航道搁浅。二是引水员对河道大转弯处水流影响船舶操作估计不足，对船舶满载大角度转向施舵的提前量不足，船位被流水迅速压向下游，导致船位偏离航道。3.船长和当值二副现场监控缺失是导致事故的重要原因。一是因船长在港期间事务繁忙，精力未得到恢复，事发当时，船长在海图室休息，对引航员的操作失误没有及时发现和纠正。虽然引水在船引航，但仍不免除船长的“船舶航行安全第一责任人”职责。二是值班二副的注意力放在监车监舵上，没能有效监控船位，驾驶台班组未能起到应有的作用。4.岸基海务主管对船舶落实安全措施的情况监控不到位也是导致事故的原因之一。公司海务主管虽然已用邮件将“拉普拉塔河安全航行和阿根廷靠离码头的注意事项”发船，并多次电话、微信提醒船长：受北风影响航道可能存在减水现象；河道航行注意监控船位、一定要走正航道；弯头和临近河道出口均是船舶搁浅高风险处，应特别当心。但是，船舶在执行时仍存在落实不到位问题，海务主管对船舶落实安全措施情况监控不到位。该河道水深资料不精确，助航设施易移位，潮水信息不透明，引水员水平良莠不齐、港口应急支持能力不足等因素，这些都是此次事故发生的客观原因。1.加强船舶航行计划审核、对重点区段、关键点、风险点进行风险评估，对预防预控措施落实情况逐一检查、监控、执行，为船舶河道航行提供及时指导和支援。2.加强船舶驾驶台班组管理，指导和监督船舶当引水在船时，船长和值班驾驶员必须有效监控引水员操作，履行船长和驾驶员的职责，担负船长和驾驶员的责任，充分利用驾驶台资源优势和发挥驾驶台班组团队协助精神。3.指导船舶应认真完善出港计划和落实监控，特别是对急转弯、事故多发航段、临近河道出口航段，河道航行保持船舶走正航道，尽可能减小风流夹角，抢上风上流，掌握主动。河中航行全程备锚，在重要航段时，以及船长、引水认为必要的情况下增派瞭头；同时，船舶也要做好机械设备的维护，确保河中航行车舵锚等设备的运行良好。采用高位海底阀门，机舱安排现场值班。4.加强引航员在船安全提示。船长要时刻把“船舶安全第一责任人”放在心上，要清楚引航员的行为带有咨询性和顾问性，引航员即使明确接过了对船舶的操纵权，也并不意味着船长管理船舶、操纵船舶行为的终止，而应该按照进出港航行计划，始终如一地把船舶安全放在心上。船长在关键时刻能够向引航员提出不同意见，需要建立在对当时环境和情况了如指掌，具有良好的业务素质，富有机动灵活的沟通协调能力的基础上。
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