|
《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》（以下简称《共识》）正式见稿，一起看看专家们给出的建议~ 糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，《共识》[1]指出，约50%的糖尿病患者最终会发生远端对称性多发性神经病变（DSPN）。为了更好地指导和帮助临床医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期防治糖尿病神经病变，延缓疾病进展，中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组组织专家们撰写了《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》[1]。 《共识》介绍了糖尿病神经病变（主要是远端对称性多发性神经病变和自主神经病变）的流行病学、发病机制、分型、筛查与诊断、预防及治疗，小编在这里择其重点，与读者们共享~ 《共识》首先对糖尿病神经病变做了系统分型，其中临床上最常见的是DSPN和心脏自主神经病变（CAN）。糖尿病神经病变中最常见的DSPN是一种排除性诊断，其诊断标准为：（1）具有明确的糖尿病病史； （2）在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变； （3）出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）任意1项异常；若无临床症状，则5项检查任意2项异常也可诊断； （4）除外其他原因所致的神经病变。 CAN的诊断依据临床症状和（或）体格检查，常见症状包括心悸、头晕、虚弱无力、视力障碍、晕厥等。异常体征包括静息性心动过速、直立性低血压及心率变异性（HRV）下降。其中：（1）可能或早期 CAN：一项HRV结果异常； （2）确诊CAN：至少两项HRV结果异常； （3）严重或晚期 CAN：除 HRV 结果异常之外，还存在直立性低血压。 其他类型的糖尿病神经病变主要根据累计神经的部位和症状特点进行诊断。如胃肠道自主神经病变中的胃轻瘫可使用胃排空闪烁扫描为诊断“金标准”；而小肠功能障碍则没有特异性的诊断性试验，测压法可以明确是否存在肠道动力异常；膀胱功能障碍时，结合症状和膀胱功能评检查来辅助诊断糖尿病膀胱自主神经病变。 针对糖尿病神经病变的治疗包括针对病因和发病机制治疗、DSPN的治疗和自主神经病变的治疗。其中，DSPN引起的严重神经痛会影响糖尿病患者的生活质量，包括活动受限、抑郁、社会功能受损。加之目前尚无有力的证据支持血糖控制和生活方式干预能够改善糖尿病和糖尿病前期的神经痛，因此，针对这部分患者建议进行药物疼痛管理：- 治疗糖尿病神经病理性疼痛，应考虑首先选用普瑞巴林或度洛西汀。（A）
- 考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。（B）
- 三环类抗抑郁药也可有效减轻糖尿病患者的神经病理性疼痛，但其具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。（B）
- 鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物，包括他喷他多和曲马多，不推荐作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线药物。（E）
《共识》也对痛性DSPN的管理流程做出了系统的指导。糖尿病神经病变的危害巨大，但目前尚无针对糖尿病神经损伤的特殊治疗手段。加之糖尿病神经病变早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床作出诊断时，其往往已处于不可逆阶段。因此，积极预防和早期筛查糖尿病神经病变尤为重要。 《共识》中针对糖尿病预防措施的建议主要分为血糖控制和生活方式干预两大方面。① 血糖控制 - T1DM 患者尽早积极控制血糖以预防或延缓DSPN及CAN的发生发展。（A）
- T2DM 患者应积极控制血糖以预防和延缓DSPN的发生发展。（B）
- 对于病情较晚期、有多种危险因素和共病的T2DM 患者，单一强化血糖控制对预防 DSPN的效果有限，目标应为以患者为中心的综合管理。（B）
- 针对有多种危险因素的 T2DM 患者应制定综合管理的血糖控制目标以预防 CAN 发生发展。（C）
《共识》根据糖尿病神经病变的不同类型提出了不同的筛查建议。T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应接受关于 DSPN 的筛查，此后至少每年接受一次筛查。（B） 应将有周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。（B） 评估应包括详细的病史采集，温度觉、针刺觉测试（小纤维神经功能），以及 128Hz 音叉振动觉测试（大纤维神经功能）。所有患者每年都应进行10g单纤维尼龙丝检查，以评估是否存在足部溃疡及截肢的风险。（B） 在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。非典型临床表现包括：运动症状重于感觉症状，病情快速进展，病变呈非对称性。（B）
- 应对有微血管病变和神经并发症的糖尿病患者进行CAN的症状和体征的评估。（E）
- 出现CAN的症状或体征时，应排除其他可能导致CAN症状的共病或药物影响。（E）
- 对于无症状低血糖的患者，应进行CAN症状或体征的评估。（C）
其中CAN的筛查试验包括：卧立位血压试验、24h动态血压监测、静息性心动过速和HRV的检测。《共识》在最后指出，由于目前缺乏有效针对神经损伤的治疗方法，早期筛查和早期干预对于糖尿病神经病变非常重要。但是，对于糖尿病神经病变，仍需要大样本和长时间的多中心临床研究，以获得更加规范、有效的诊断治疗方法。证据级别A：证据基于多项随机对照试验或Meta分析。证据级别B：证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照研究。证据级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。证据级别E：没有临床试验证据、临床试验可能不切实际或者存在矛盾证据的专家意见。[1] 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210310-00143.
|
