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糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及神经系统的各个部位，诊治不及时，可导致多种不良结局，致残率高，可严重影响患者的生活质量，经济耗损大。 由于本病的临床表现常较隐匿，往往临床作出诊断时，其已处于不可逆阶段，因此应加强对本病的认识，早期筛查、正确诊断，才能及时治疗。本文对临床常见糖尿病神经病变的早期筛查及诊断方法做一总结。 糖尿病神经病变常见类型 临床上常见的类型是周围神经病变，其中以弥漫性神经病变为主。弥漫性神经病变又分为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变。 DSPN 包括小纤维、大纤维和混合纤维神经病变，自主神经病变包括心脏自主神经病变（CAN）、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。 DSPN 是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的 75%，通常也被一些学者称为糖尿病周围神经病变。 糖尿病神经病变的临床表现 1. DSPN DSPN 以「感觉神经」受累最为常见，具有双侧对称、下肢比上肢重、远端比近端重、夜间比白天重的特点。 往往最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向上发展，形成典型的「袜套样」和「手套样」 感觉障碍。 若累及小纤维，则表现为疼痛和感觉异常（如麻木感、针刺感、蚁行感、烧灼感或感觉减退等）。临床上 50% 的糖尿病患者会出现 DSPN 导致的疼痛（亦称为痛性 DSPN），表现为灼痛、电击样痛和锐痛，其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛；
2. 自主神经病变 自主神经受损时，可影响心血管、呼吸、胃肠道、泌尿生殖系统功能以及汗腺的分泌功能，患者可出现以下症状： 心血管症状：表现为静息状态下心动过速，并且心率相对固定，不随运动而变化；体位性低血压，患者会出现头晕、黑矇等脑供血不足的症状，严重者甚至会出现晕厥及摔伤。 胃肠道症状：自主神经受累导致胃排空延迟，患者会出现恶心、呕吐、腹胀、早饱等症状，称之为「糖尿病性胃轻瘫」。也有的患者表现为腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替。 出汗异常：表现为头面部或上半身大量出汗，而下半身不出汗，尤其是足部无汗，常导致足部皮肤干裂及溃疡发生。 泌尿生殖系统症状：主要表现为排尿无力、尿不尽及尿潴留，少数人可出现尿失禁，临床称之为「糖尿病神经源性膀胱」；性功能障碍在男性可导致勃起功能障碍（ED）和（或）逆向射精，在女性表现为性欲降低、性交时疼痛增加、性唤起能力降低以及阴道润滑性下降等。 另外自主神经病变导致交感神经兴奋性降低，还可引起无症状性低血糖。我们知道一般情况下，当患者发生低血糖时，会出现心慌、手抖、出冷汗、头晕、眼花、饥饿等交感神经兴奋症状，但自主神经病变累及交感神经时，往往不会出现这些低血糖的预警信号，患者可能在不知不觉中陷入严重的低血糖昏迷。 DSPN 的早期筛查和诊断 早期筛查 临床上，对于症状典型的 DSPN 患者，通过患者的症状主诉，结合患者多年的糖尿病史，可以大致做出临床判断；但由于多数患者起病隐匿，实际上高达 50% 的患者并无自觉症状，这就需要我们临床医生重视本病的早期筛查。 建议 T2DM 患者在确诊时、T1DM 患者在确诊后 5 年均应接受关于 DSPN 的筛查，此后至少每年接受一次筛查。 DSPN 的筛查评估，除了要详细地询问患者的病史外，还要借助物理检查，如踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉，即临床上所说的 5 项筛查，具体操作和结果判断如下： 01. 踝反射 患者仰卧位或俯卧位，屈膝 90°；或跪于椅面上。检查者左手使其足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱，足不能跖屈者，为踝反射消失；跖屈不明显，为减弱；轻触碰即有跖屈，则为亢进。 当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性，多为大纤维神经病变。 02. 振动觉 将振动的 128 Hz 音叉柄置于双足拇趾近节趾骨背面的骨隆突处，在患者闭眼情况下询问能否感觉到音叉的振动，并注意持续的时间，检查时需与正常处对比。 持续时间较正常缩短，为振动觉减退；未感觉到振动，为振动觉缺失。任意一侧振动觉消失，即判断为阳性。 03. 压力觉 ① 用于 DSPN 筛查：将 10 g 尼龙单丝置于双足拇趾背侧，加力使其弯曲，保持 1 ~ 2 s，每侧重复 4 次，记录未感知到压力的总次数以评分，每次 1 分，若 ≥ 5 分，认为异常。 ② 用于「高危足」的评估：将 10 g 尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第 1、3、5 跖骨头），加力使其弯曲，保持 1 ~ 2 s，若有任一位置感知不到压力，即为「高危足」。 04. 针刺痛觉 用大头针均匀轻刺患者足背皮肤，由远端向近端。如患者感觉不到疼痛（痛觉消失）或感觉异常疼痛（痛觉过敏）考虑为痛觉异常。 任意一侧刺痛觉异常，即判断为阳性。 05. 温度觉 在患者闭眼情况下，分别将检查仪两端（温度感觉为凉的金属端及温度感觉为热的聚酯端）置于足背部皮肤任意一点（避开胼胝、溃疡、瘢痕和坏死组织等部位）1 ~ 2 s 进行检测。 患者无法辨别两端温度差异则为异常，任意一侧温度感觉异常，则判断为阳性。 以上 5 项筛查结果对判断 DSPN 大纤维神经病变和小纤维神经病变（SFN）具有重要意义：
诊断方法 DSPN 的诊断，实际上是一种排除性诊断，其诊断标准为： ① 具有明确的糖尿病病史； ② 在确诊糖尿病时或确诊之后出现的神经病变； ③ 出现神经病变的临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等，5 项检查（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）任意 1 项异常；若无临床症状，则 5 项检查任意 2 项异常也可诊断； ④ 除外其他原因所致的神经病变。 当临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，需要进行神经电生理及其他实验室辅助检查以鉴别诊断。 下列是目前临床常用的一些辅助检查： 01. 神经传导检查（NCS） 属于神经电生理检查，可以评估周围神经传递电信号的能力，其测量结果可以反映 DPN 是否存在及其分布和严重性，振幅可反映神经纤维减少的程度。 NCS 检查具有良好客观性、量化性、非侵入性和可靠性的优点，但是 NCS 检查只能反映有髓粗神经纤维的功能状态，对鉴别细神经纤维病变及脱髓鞘的神经纤维病变不敏感。 02. 感觉定量测量 是一种无痛、非介入的检查方法，是评估 SFN 的可靠手段，可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，评估参数包括热觉和冷觉阈值、热痛觉和冷痛觉阈值，定量感觉测定中的足部热觉和（或）冷觉阈值异常为诊断 SFN 的标准之一。 但客观性不如 NCS 检查。 03. 皮肤活体组织检查 有助于小纤维神经病的诊断，一般认为是小纤维病变的金指标检查，同时对心脏自主神经病变（CAN）排查有一定价值。 活检结果具有良好的稳定性和重复性，不足之处是该检查是有创检查。 04. 神经活体组织检查 主要用于鉴别其他疾病，仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择； 05. 皮肤交感反应测定 具有客观、无创、简便的优势，可以检测交感神经节后 C 类纤维功能状态，有助于发现交感神经通路的异常，对小纤维神经病变的诊断有重要意义。 06. 角膜共焦显微镜检查 可以通过检查角膜的神经支配，即时分析角膜神经密度和形态。评估神经受损情况，无创、快捷，被认为是目前研究 SFN 的重要工具。 一些研究提示角膜共焦显微镜检查可以在 DPN 研究中替代皮肤活检的作用。 自主神经病变的早期筛查和诊断 1. 心脏自主神经病变（CAN） 自主神经病变中最重要的是 CAN，针对 CAN 的筛查试验包括：卧立位血压试验、24 h 动态血压监测、静息性心动过速和心率变异性（HRV）的检测。 其中：一项 HRV 结果异常可能为早期 CAN；至少两项 HRV 结果异常可以确诊 CAN；除 HRV 结果异常之外，还存在直立性低血压为严重或晚期 CAN。 CAN 的诊断依据临床症状和（或）体格检查，常见症状包括心悸、头晕、虚弱无力、视力障碍、晕厥等。异常体征包括静息性心动过速、直立性低血压及 HRV 下降。 2. 胃肠道自主神经病变 对有糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变和（或）糖尿病肾病的患者应进行胃轻瘫的评估，在进行专门的胃轻瘫测试之前，需要排除其他已知的改变胃排空的原因，如使用阿片类药物，或 GLP-1 受体激动剂以及器质性病变造成的胃排出道梗阻等。 胃轻瘫评估可采用胃排空闪烁扫描的方法：进食可消化的固体食物后 4 h 内，每隔 15 min 用进行闪烁显像扫描检查，以评估胃排空的程度。 胃轻瘫的诊断同样依据临床症状，再结合辅助检查，胃排空闪烁扫描为诊断胃轻瘫的「金标准」，扫描前需要优化血糖水平，以避免假阳性结果；另外 13C-辛酸呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫。 其他消化道功能紊乱：小肠功能障碍没有特异性的诊断性试验，但测压法可以明确是否存在肠道动力异常；大肠功能障碍钡剂测压可辅助诊断；胆囊功能障碍超声检查可辅助诊断。 3. 泌尿生殖道自主神经病变 泌尿生殖道自主神经病变表现为性功能障碍和膀胱功能障碍。膀胱测压、超声检查及尿动力学检查等可评估膀胱功能；夜间阴茎涨大试验、阴茎肱动脉血压指数测定、阴茎海绵体注射血管活性药物试验等可了解勃起功能。 4. 泌汗功能障碍 泌汗功能障碍是远端 SFN 中最早可检测到的神经生理异常表现之一，传统的检测手段有定量泌汗轴突反射检测和皮肤交感反应。近几年新发展的筛查和诊断工具包括：Sudoscan 电导分析仪、神经贴片（Neuropad）等，在临床上被证明有良好的实用性。 5. 无症状低血糖 无症状低血糖是指当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，如此则低血糖恢复的过程延长，严重时可危及生命，因此，应加强血糖监测，及时处理。  内分泌时间 丁香园旗下公众号，深度全面分享：内分泌用药经验、病例剖析、指南解读、前沿追击。 1072篇原创内容 公众号 1. 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识 (2021 年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2021,41(03):256-272. 2. 张倩, 梁晓春. 糖尿病周围神经病变的无创性筛查及评估方法的研究进展 [J]. 中国医学科学院学报,2021,43(01):124-129. 3. 李娜, 宋海燕. 糖尿病性心血管自主神经病变研究的进展 [J]. 心血管康复医学杂志,2021,30(05):622-625. 4. 刘劲松，陈郧，张正洪，刘建光. 皮肤交感反应测定在神经传导中的应用 [J]. 中国实用神经疾病杂志，2013,16(07):66-67. |
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来自： 尚振奇 > 《糖尿病神经、微循环病变》
