|
译者： 张蕾蕾 主治医师 学会任职：   摘要  国际冲击波联合会前任主委、台湾高雄长庚医院院长 结果：治疗前两组患者的VAS评分和Harris髋关节评分无明显差异。在平均治疗25个月后，冲击波组的VAS评分和Harris髋关节评分较治疗前显著改善(p＜0.001)。在冲击波组中，有79%的髋关节得到改善，10%的髋关节稳定，10%的髋关节加重，而在手术组中，29%的髋关节得到改善，36%的髋关节稳定，36%的髋关节加重。在冲击波组中，影像学研究结果显示，在治疗前分期为I期或II期的13个患髋中，有5个病灶逐步变小，而III期患者中病灶无没明显变化。2例II期和2例III期患者病情进展加重。在手术组患者患者中，4例患者病灶减小，15例(19例I或II期)病情进展。其余9个病灶没有变化。 结论：对于早期股骨头坏死患者，体外冲击波治疗比髓芯减压联合非血管化腓骨移植更有效。这种治疗股骨头坏死的新方法的效果是否持久，还需要长期大量的随访结果来评定。 有症状的股骨头坏死如果没有得到及时有效地治疗，则会导致股骨头的塌陷和髋关节退行性改变。因此，手术治疗通常被选择，而具体的手术类型则需要根据疾病的严重程度和放射学分期来确定。对于早期的股骨头坏死患者，目前保留髋关节的手术治疗方案主要包括髓芯减压术、血管化或非血管化植骨术、带肌蒂的骨移植术和旋转截骨术。这些手术通常对早期的股骨头坏死患者的临床效果较好，但却没有哪一种手术是完全成功的。因此，开发一种有效的、非侵入性的治疗方法将是非常有价值的。 体外冲击波已被证明在促进骨愈合和缓解肌腱末端疾病引起的疼痛方面是非常有效的。动物实验也证实了冲击波治疗对骨折愈合的积极作用。本研究的目的在于评价体外冲击波治疗早期股骨头坏死的临床疗效，并与髓芯减压联合非血管化腓骨移植术的临床结果进行比较。 材料和方法 我们医院的伦理委员会和卫生部监管委员会批准了这项研究。纳入标准为ARCO I期、II期或III期股骨头坏死患者(见附录)5。排除标准包括骨骼不成熟、ARCO IV期患者、免疫抑制药物治疗者以及当前感染或既往感染者。2001年3月至2002年12月，共48名患者(57髋)被纳入本研究。所有患者在参与研究前都签署了知情同意书。其中23名患者(29髋)被分配到冲击波组，25名患者(28髋)被分配到手术组。治疗前评估包括完整的病史和体格检查；实验室检查，心电图，胸部X线片以及髋关节的MRI和X线片。 冲击波的应用 我们所使用的高能量体外击冲波机器是液电式的（electrohydraulic OssaTro Orthotriptor），患者在全身麻醉下采取仰卧体位进行冲击波治疗。患侧髋关节呈内收和内旋体位，四肢固定在手术台上。通过手指触诊来识别股动脉，并通过超声多普勒扫描确定其位置，以避免治疗过程中任何冲击波与股动脉的直接接触。对于II或III期病变的患者，在c臂透视下显示出股骨头坏死区和正常骨之间的交界区。选择交界区内相距约1.0cm的四个焦点，并用标记笔标记腹股沟区域皮肤上的相应位置(图1-A和图1-B)。对于I期病变的患者，根据磁共振成像结果选择交界区。预期的治疗深度，即股骨头的中心，是通过抬高台上髋关节的高度来确定的，直到机器上的两个环形标记在横向c臂控制下处于同一水平。在将冲击波管放置在皮肤上之前，在四个皮肤部位分别放置外科润滑剂。在28kV(相当于0.62mJ/mm2能量流密度)下对4个穴位进行1500次冲击波治疗，共计6000次冲击波作用于患侧股骨头。冲击波治疗结束后，立即检查腹股沟区域是否有瘀斑、肿胀和血肿。术前、术后用多普勒超声检查股动脉的完整性。 治疗结束后，指导患者依靠拐杖行走，患肢部分负重，持续4至6周。非麻醉性止痛药，如对乙酰氨基酚，可用于缓解止痛。  髓芯解压联合非血管化腓骨移植术 手术通过外侧入路进行，手术在全身或脊柱麻醉下进行。股骨头坏死的位置在C型透视下证实。将导针从股骨近端外侧皮质区钻入股骨头。沿导针方向用铰刀扩大至10mm的骨槽。彻底清除坏死骨及其边缘骨组织，通过骨通道的关节镜检查证实坏死灶完全清除。取同侧髂前嵴切口，取髂前嵴松质骨，咬骨钳咬碎后，用夯骨器将松质骨轻轻填塞于股骨头缺损处。然后，制作了同种异体腓骨皮质支柱移植物，并确定其大小。将移植物植入骨通道。术后患者坚持扶拐杖术肢非负重行走3个月，然后部分负重行走3个月，最后通过影像学证实移植物愈合后可完全负重行走。 评估方法 随访时间安排在术后1，3，6，12个月，然后每年一次。临床评估包括疼痛评分（VAS评分）和Harris髋部评分的计算，以及日常生活和工作能力的评估。在治疗前、治疗后6个月和12个月进行MRI检查，然后每年进行一次MRI检查。 统计分析 各组治疗前后比较采用t检验，冲击波组与手术组比较采用Mann-Whitney U检验。差异有统计学意义(P＜0.05)。主要结果终点是转为全髋关节置换术。次要终点是髋关节疼痛的减轻和髋关节功能的改善。 结果 两组患者疼痛评分汇总在表II中；治疗前两组患者疼痛评分无显著性差异，在冲击波组中，平均疼痛评分在每个时间间隔段均有显著改善(P＜0.001)，然而在连续随访节点里，，手术组中可收集的治疗例数的平均疼痛评分没有明显改善。 在术后每次随访节点中，冲击波组的平均疼痛评分明显好于手术组(p＜0.001)。 两组的Harris评分汇总于表Ⅲ中。在治疗前，两组Harris评分基本相当(p=0.066)。治疗后，冲击波组平均Harris髋关节评分在各随访时间点均有显著改善(p＜0.001)，而手术组却无明显变化。在各个随访节点中，冲击波组的平均髋关节评分明显好于手术组(p＜0.001)。  在冲击波组中，有79%的髋关节得到改善，10%的髋关节稳定，10%的髋关节加重，而在手术组中，29%的髋关节得到改善，36%的髋关节稳定，36%的髋关节加重。在冲击波组中，影像学研究结果显示，在治疗前分期为I期或II期的13个患髋中，有5个病灶逐步变小，而III期患者中病灶无没明显变化。2例II期和2例III期患者病情进展加重。在手术组患者患者中，4例患者病灶减小，15例(19例I或II期)病情进展。其余9个病灶没有变化。  冲击波组和手术组的临床结果总结见表IV。在冲击波组，2有79%的髋关节得到改善，10%的髋关节稳定，10%的髋关节加重，而在手术组中，29%的髋关节得到改善，36%的髋关节稳定，36%的髋关节加重。冲击波组的大多数患者反馈治疗后夜间疼痛明显缓解，髋关节活动受限较少。冲击波组有3名患者(3髋，占10%)和手术组有7名患者(9髋，占32%)接受了全髋关节置换术。 在冲击波组中，13名患者之前对侧髋关节曾接受过全髋关节置换术。在这些患者中，有6人声称他们接受冲击波治疗的一侧髋关节比接受关节治疗的一侧，大腿疼痛较少，髋关节功能较好，最后，3名患者更倾向于全髋关节置换术的一侧，4名患者报告了两个髋关节功能相当的情况。  治疗后X线片和磁共振图像上病灶大小的变化情况汇总于表V。在冲击波组，在各个随访时间段，与治疗前相比，病灶大小有减小的趋势，但变化幅度不明显。在手术组，病变没有明显的连续消退。与手术组相比，冲击波组在随访的每个时间节点的病变大小平均减小程度显著大于手术组(p＜0.001，0.003和0.040)。  治疗前后的放射学分期汇总于表VI。在冲击波组，13个分期为I期或II期的病变中有5个消退(图2)，而III期的坏死病灶无一消退。四个病变进展，其中两个是II期，两个是III期。其余的坏死病灶在X线片和磁共振图像上没有变化。在手术组中，4个坏死病灶病灶消退，19个I期或II期坏死病灶中有15个进展。该组中其余9个病灶没有变化。尽管接受冲击波治疗的患者的临床症状有所改善，但在两组患者的平片和磁共振成像上，III期病变的变化都很小。根据我们所观察的髋关节数量，我们发现在冲击波组中，5个坏死病灶(3个I期和2个II期)消退，4个(2个II期和2个III期)进展。在手术组，4个坏死病灶消退，15个(14个II期和1个I期)进展，9个没有变化。 并发症 冲击波组没有出现与神经肌肉、全身或设备相关的问题。局部并发症包括14个髋部(48%)腹股沟区域有瘀斑和轻度肿胀；这些问题在使用冰袋冰敷几天后解决。手术组无感染、股骨头关节软骨穿孔或移植物移位情况。16名患者(58%)出现髂嵴取骨出疼痛；除1名患者外，其余患者在随后的4至12个月内均有改善。 讨论 股骨头早期坏死的手术治疗有很多种。髓芯减压加或不加植骨是一种常用的手术方式，但许多研究表明保髋手术的临床效果一般，其中包括髓芯减压术。在我们的研究中，我们发现使用非侵入性技术治疗I期或II期的13个股骨头坏死病灶中有5个消退，II或III期的26个股骨头坏死病灶中，只有4个(15%)进展，而所有III期的病灶范围都没有明显变化。因此，平均在治疗后25个月后，冲击波似乎改变了早期股骨头坏死的自然病程。我们的研究结果与其他的研究报告的结果相当或更好。在最后一次随访时，冲击波组接受全髋关节置换术的患者比手术组的患者少(p＜0.001)。此外，冲击波组疼痛评分和Harris髋关节评分明显优于手术组(p＜0.001)。 冲击波治疗改善临床症状的机制目前尚不清楚。据推测，冲击波通过提高痛阈和促进微骨折骨愈合来诱导超刺激性进行镇痛。最近的动物实验表明，冲击波治疗促进了新生血管的形成，同时增加了血管生成标记物，包括内皮型一氧化氮合酶(ENOS)、血管内皮生长因子(VEGF)和增殖细胞核抗原(PCNA)在肌腱、骨和肌腱-骨界面处的表达。我们推测，冲击波治疗可能通过提高痛阈来提供镇痛效果，并可能通过改变股骨头受累部位的血管从而能改变ONFH的病理生理学。 |
|
|
