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关于儿童前臂骨折治疗的问与答，问倒老师系列之十八 Level of Evidence：Single Doctor’s Opinion 学生：骨科住院医生某甲 学生：这两天有两个儿童前臂骨折的病例在骨科同行中引发很大的争议，几乎是一边倒的指责“治疗不当”。一例是11岁的男孩，摔伤后前臂远端骨折，夹板固定11天后再移位，医生做了切开复位内固定。另一例是摔倒致伤的6岁孩子，医生做了微创“创新”的外固定架固定手术，您怎么看？   老师：这两个孩子我都会首选保守治疗，都可以获得很好的治疗效果。 学生：您有前臂骨折保守治疗的病例吗？ 老师：下面两个病例，分别是9岁4个月男孩的前臂中段骨折，保守治疗后3个月骨折对位、愈合良好。另外一个12岁男孩，早期外院保守治疗，三周时骨折再移位，于我院再次整复后恢复满意。    学生：6岁孩子的前臂骨折，可以用外固定架固定吗？ 老师：你这个问题让我想起有一次我问AO小儿骨科代表、我们的老朋友Theddy Slongo医生的一个问题。我问他，Ganz截骨术是很好的矫正青少年和成人髋臼发育不良的手术方法，那对于髋臼Y型软骨没有闭合的大龄儿童髋臼发育不良，究竟可不可以做Ganz截骨术呢？ Slongo的回答是：Good question, but also a wrong question，关键在于“does it make sense”？从技术角度来说，6岁的前臂骨折当然可以做到“外固定架固定”，关键在于， “如果不手术能获得挺好的结果，即便手术效果挺好，为什么要手术呢？” 学生：可是，片子看起来骨折对位非常好，家长很开心啊？我们的治疗目标不就是希望病人开心吗？ 老师：让病人和家长开心当然很重要，不过，医生有责任和义务让家长理解，什么是推荐的治疗选择。 像这两个病例，医生都应该努力让家长明白，孩子和成人区别很大，骨折后有非常强大的塑形潜力，年龄越小这种塑形潜力越巨大，不需要像成人那样追求“解剖复位”。可以给家长看以前治疗过（或者经典教科书上）的典型病例，让家长理解什么是儿童骨折后的塑形。很多时候，在治疗方式选择上，病人和家长的认识会存在局限性，医生应该解释各种治疗的利与弊，就像这两个病例一样，如果保守或者手术治疗，治疗过程、周期、风险、花费、近期远期结果会怎么样，做好充分的知情告知。  学生：如何做好前臂骨折的保守治疗？ 老师：骨折保守治疗其实没有想象的那么简单。骨骼受到肌肉包绕所形成的拮抗/协同作用中，骨骼完整时处于良好的平衡之中。而一旦发生骨折，由于所附着肌肉抵止点的不同，原本的平衡状态相应被打破。由于会受到肌肉力量的牵拉，骨段会在“优势”肌群作用下发生移位。因此，不同部位骨折，由于受到不同肌肉牵拉会出现不同的移位模式。我们需要理解受伤时为什么骨折会发生这样的移位，不固定会进一步怎么移位，如何逆损伤机制进行骨折复位，如何固定才能对抗这种移位的“趋势”，等等。同时，还需要考虑不同骨折类型时骨膜软组织“合叶”在哪一侧，如何利用好这种“合叶”。 前臂远端骨折相对表浅，肌肉附着也少，外固定相对容易维持，临床用中医传统前臂夹板或者西医推荐的塑形良好的前臂石膏管型，都比较容易维持住骨折对位。而前臂近1/3骨折，附于骨折近端的肱二头肌与旋后肌均为跨肘关节肌肉，一般的前臂夹板就不能很好维持放松肌肉的屈肘、前臂旋后的位置，所以就不太适合。    学生：成人前臂骨折治疗时要求“按关节内骨折”处理，对儿童前臂骨折治疗有什么指导意义吗？
  治疗儿童前臂骨折时，也并非都只能保守治疗这一条路，对于骨折不稳定、保守治疗难以维持的病例，同样应该手术治疗。 学生：儿童前臂骨折中，哪些是不稳定、保守治疗效果不好的？
治疗儿童骨折时，虽然大家经常说“儿童不是成人的缩影”，强调骨折有一定的塑形潜力。不过，在骨折治疗时，同样需要遵循 (成人)骨折治疗原则，例如：重视软组织保护、关节内骨折需要解剖复位、开放骨折的处理、中心性固定vs偏心性固定、简单骨折要加压固定、粉碎骨折选桥式固定、应用锁定钢板时要长跨度低密度、合理选择置于张力侧或压力侧，等等。骨折治疗选择时也需要权衡考虑付出、收益、花费、结果以及并发症风险。 对于大龄儿童、不稳定型前臂骨折，目前首选骨折闭合复位弹性髓内钉固定。 学生：具体就这两个孩子，都已经做了手术，您有什么建议吗？ 老师：儿童和成人不一样，骨质弹性大，特别是小年龄儿童，经常很难做到“坚强固定”，另外，孩子都比较好动，“不痛则动”，手术后一段时间的外固定不会引起像成人那样的关节僵硬，所以，不需要像成人骨折治疗那样“坚强固定、早期活动”。过早活动反而影响骨折愈合，两个孩子建议都需要佩戴三角巾辅助固定。 学生：会出啥问题啊？
学生：……，but why？ 老师：关于儿童骨折治疗，小儿骨科医生都知道Mercer Rang说过一句话：Children Are Not Just Small Adults。意思是儿童不是成人的缩影/缩小版，有很多儿童自身的特点，不能简单套用成人治疗方法来处理儿童骨折。由于生长潜力，儿童自然修复和塑形能力强，残余畸形依靠骺板生长可自我调整；愈合后常存在局部过度生长，但随生长可自我矫正，多数情况下不强求解剖复位；骨折累及骺板或治疗不当损伤骺板，导致生长紊乱。 像下面这个10岁孩子，前臂远端骨折手术后8年，桡骨远端骺板早闭出现严重腕部畸形。所以，需要警惕，儿童“骺板”其实是把双刃剑，保护好了才能利于治疗，一定不能损伤它。 学生：儿童骨折方面，您有什么推荐的学习资料吗？
#写在最后# 这些年来，在大家的共同努力下，小儿骨科医生整体不管是从规模上、诊治数量上都有了指数级的增长，诊治规范方面也有了相当的提高，在同其它专业的交流方面也做了大量工作。但是，在小儿骨科的规范化培训和教育方面，我们仍然有很多的路要走。 对于主任们：让人称道的是治疗好了多少病人，而不是计算您做了多少手术，把不应该手术的做了手术，手术选择不当，真的不值得炫耀。请心存敬畏，用好手中的手术刀。 对于年轻医生：要多翻书，多和同行交流，让老师带领着做一些积累经验，很多手术绝对不是单纯的看看书就可以照猫画虎做好的，不要一腔热血，自己给自己打气，一拍大腿“干就是了”，稍有不慎都可能造成大型车祸现场。也要勇于质疑你的主任、老师。 无他，一切为了孩子。 本篇文章参考文献： |
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